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4 juin 2015juin 4, 2015

Le Point – L’arrêt Chaoulli et les réformes en santé : un rendez-vous manqué?

Point évaluant les timides réformes en matière de santé adoptées au Québec au cours de la dernière décennie

Le Point – L’arrêt Chaoulli et les réformes en santé : un rendez-vous manqué?

Dix ans se sont écoulés depuis le jugement Chaoulli, rendu par la Cour suprême du Canada en juin 2005. Le plus haut tribunal du pays statuait alors que lorsque le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins requis dans des délais raisonnables, l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée brime le droit à la vie et à la sécurité des patients et va à l’encontre de la Charte québécoise des droits et libertés de la personne. Comment la situation de l’attente dans le système public de santé a-t-elle évolué au Québec depuis l’arrêt Chaoulli? Les réformes adoptées dans la foulée du jugement ont-elles permis d’améliorer l’accès aux soins de santé pour les patients?

Communiqué de presse : Dix ans après le jugement Chaoulli, les patients québécois attendent toujours aussi longtemps

Annexe technique
 

En lien avec cette publication

Dix ans de l'arrêt Chaoulli : «Statu quo» dans le réseau de la Santé, selon l'Institut économique de Montréal (Le Journal de Montréal, 4 juin 2015)

Le jugement Chaoulli: un rendez-vous manqué (Le Devoir, 5 juin 2015)

Still waiting - the Chaoulli decision, 10 years later (Montreal Gazette, 8 juin 2015)
Commentaire d'Éric Duhaime et de Nathalie Normandeau, animateurs radio (Normandeau-Duhaime, FM93, 4 juin 2015) Commentaire de Mario Dumont, animateur télé (Le Québec matin, 4 juin 2015)

Entrevue avec Yanick Labrie (Mario Dumont, LCN, 4 juin 2015)


Le Point – L’arrêt Chaoulli et les réformes en santé : un rendez-vous manqué?

Dix ans se sont écoulés depuis le jugement Chaoulli, rendu par la Cour suprême du Canada en juin 2005. Le plus haut tribunal du pays statuait alors que lorsque le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins requis dans des délais raisonnables, l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée brime le droit à la vie et à la sécurité des patients et va à l’encontre de la Charte québécoise des droits et libertés de la personne.

Le jugement s’appuyait sur la prémisse selon laquelle les longs délais d’attente dans le système public de santé entraînent des souffrances et des blessures irrémédiables pour les patients, voire des décès prématurés dans certains cas. « L’accès à une liste d’attente n’est pas l’accès à des soins de santé », affirmait la juge en chef Beverley McLachlin dans son verdict(1).

Comment la situation de l’attente dans le système public de santé a-t-elle évolué au Québec depuis l’arrêt Chaoulli? Les réformes adoptées dans la foulée du jugement ont-elles permis d’améliorer l’accès aux soins de santé pour les patients?

Beaucoup d’attentes

La décision de la Cour laissait entrevoir plusieurs changements majeurs dans les politiques publiques en matière de soins de santé au Québec. La réponse du gouvernement a cependant été bien timide. Après un sursis accordé par la Cour, le gouvernement a finalement adopté un projet de loi en décembre 2006 afin de se conformer au jugement(2). Trois réformes en ont découlé.

1) L’assurance privée duplicative

Le changement législatif autorisait en principe les Québécois à souscrire une assurance privée duplicative pour un nombre limité de traitements médicaux et chirurgicaux, tels le remplacement de la hanche ou du genou, et l’extraction de la cataracte.

En pratique cependant, aucun véritable marché pour ce type d’assurance ne s’est développé, le nombre de chirurgies admissibles demeurant trop peu élevé pour que de nouveaux produits d’assurance intéressants pour des individus et des employeurs apparaissent. Le maintien de l’interdiction de la pratique médicale mixte a également nui à l’émergence d’un tel marché d’assurance.

2) Les centres médicaux spécialisés

Les nouvelles dispositions législatives visaient à encadrer de façon plus serrée les cliniques de chirurgies privées – nouvellement appelées les centres médicaux spécialisés. La loi autorisait aussi les hôpitaux publics à conclure des ententes de partenariat avec des cliniques pour le transfert d’un certain volume de chirurgies et de traitements (qui demeureraient couverts par le régime public).

Même si le nombre de centres a connu une croissance depuis 2006, ceux-ci demeurent marginaux dans le paysage hospitalier québécois. En mai 2014, on recensait 43 centres médicaux spécialisés au Québec, essentiellement de petite taille, dont la plupart se spécialisent dans les chirurgies plastiques et esthétiques(3). Seulement une minorité dispensent des services de santé médicalement requis, et presque uniquement dans le cadre d’ententes de partenariat signées avec des centres hospitaliers publics. Trois ententes de ce type conclues ces dernières années ont mené à une amélioration significative de l’accès dans les hôpitaux publics concernés(4).

3) Le mécanisme de gestion des délais d’attente

Un nouveau système informatique permettant de suivre l’évolution des délais d’attente en chirurgie élective a été créé et est entré en vigueur en juin 2007. Le gouvernement a également établi à six mois le délai de traitement maximal pour l’obtention des chirurgies de la hanche, du genou et de la cataracte(5).

Cette base de données permet maintenant de constater que les temps d’attente pour les chirurgies électives sont demeurés, en moyenne, relativement constants au Québec depuis 2008(6). Dans le cas des chirurgies de la hanche et du genou, les temps d’attente entre la consultation avec le spécialiste et l’intervention ont augmenté et s’élevaient à plus de 15 semaines ces dernières années(7) (voir Figure 1).



Il est vrai, comme l’ont souligné certains experts(8), que le nombre de chirurgies électives effectuées a progressé depuis le début des années 2000, en lien avec le vieillissement de la population. Par contre, la tendance ne s’est pas accélérée à partir de 2007(9). De toutes les provinces canadiennes, c’est d’ailleurs au Québec que l’on observe le plus faible taux d’arthroplasties de la hanche et du genou en proportion de la population adulte(10).

Quant aux cibles de délais maximums fixés à six mois par le gouvernement, elles ne sont généralement pas atteintes pour plusieurs patients. Encore près d’un patient sur cinq doit attendre plus de six mois avant d’être opéré à la hanche et au genou.

Conclusion

On constate en fin de compte que la situation de l’attente a très peu changé au Québec depuis l’arrêt Chaoulli. Le gouvernement a choisi d’interpréter le jugement de la Cour suprême de façon étroite et les timides réformes adoptées n’ont pas permis d’améliorer l’accès aux chirurgies de la hanche, du genou et de la cataracte. Les patients en attente de traitement disposent de très peu d’options en dehors du système public.

Dix ans plus tard, la déclaration de la juge McLachlin conserve toute sa pertinence. Au 31 mars 2015, près de 20 000 Québécois étaient en attente d’une chirurgie depuis plus de six mois dans le système public de santé(11). Alors que le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins dans des délais opportuns, aucun motif ne justifie le maintien strict d’un monopole dans la fourniture de soins médicalement requis. Il est temps d’adopter les réformes qui s’imposent en s’inspirant des systèmes universels mixtes européens, nettement plus accessibles(12).

Ce Point a été préparé par Yanick Labrie, économiste à l’IEDM et titulaire d’une maîtrise en sciences économiques de l’Université de Montréal. La Collection Santé de l’IEDM vise à examiner dans quelle mesure la liberté de choix et l’initiative privée permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de santé pour tous les patients.

Références

1. Cour suprême du Canada, Chaoulli c. Québec (Procureur général), 2005.
2. Gouvernement du Québec, Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives, 2006.
3. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Liste des centres médicaux spécialisés ayant reçu un permis en date du 6 mai 2014, 2014.
4. Voir notamment Ronald Denis, « Moins d’attente, plus d’opérations », La Presse, 6 juin 2011; Mathieu Courchesne, « Cité-de-la-santé : six mois d’attente pour être opéré », Le Journal de Montréal, 16 février 2013; Françoise Le Guen, « L’Institut de l’œil des Laurentides est là pour rester », Le Courrier, 11 juin 2014.
5. Bien que plusieurs intervenants fassent régulièrement référence à une « garantie d’accès » comme s’il s’agissait d’un droit légal des patients, ce sont plutôt des cibles administratives à atteindre pour les hôpitaux. Pour les arthroplasties de la hanche et du genou, et l’extraction de la cataracte, la cible à atteindre est que 90 % des patients soient opérés à l’intérieur d’un délai maximal de six mois.
6. Selon le Groupe d’experts pour un financement axé sur les patients, les temps d’attente moyens pour plusieurs spécialités en chirurgies auraient diminué de 2008-2009 à 2011-2012. Les données obtenues du ministère de la Santé et des Services sociaux ne nous ont pas permis de confirmer ces résultats. Voir Gouvernement du Québec, L’accès aux services chirurgicaux – Un programme élargi et intégré, Document technique 1, Groupe d’experts pour un financement axé sur les patients, février 2014, p. 13.
7. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Accès aux chirurgies par agence et pour l’ensemble du Québec – Réalisées, 2015.
8. Op. cit., note 6, p. 11.
9. Voir l’Annexe technique sur le site Web de l’IEDM.
10. Commissaire à la Santé et au bien-être, La performance du système de santé et de services sociaux québécois, 2014, p. 36.
11. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Accès aux chirurgies par agence et pour l’ensemble du Québec – En attente, 2015.
12. Yanick Labrie, Pour un système de santé universel et efficace : six propositions de réforme, Cahier de recherche, Institut économique de Montréal, mars 2014.​

Ce Point a été préparé par Yanick Labrie, économiste à l’IEDM et titulaire d’une maîtrise en sciences économiques de l’Université de Montréal. La Collection Santé de l’IEDM vise à examiner dans quelle mesure la liberté de choix et l’initiative privée permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de santé pour tous les patients.

Dix ans se sont écoulés depuis le jugement Chaoulli, rendu par la Cour suprême du Canada en juin 2005. Le plus haut tribunal du pays statuait alors que lorsque le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins requis dans des délais raisonnables, l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée brime le droit à la vie et à la sécurité des patients et va à l’encontre de la Charte québécoise des droits et libertés de la personne.

Le jugement s’appuyait sur la prémisse selon laquelle les longs délais d’attente dans le système public de santé entraînent des souffrances et des blessures irrémédiables pour les patients, voire des décès prématurés dans certains cas. « L’accès à une liste d’attente n’est pas l’accès à des soins de santé », affirmait la juge en chef Beverley McLachlin dans son verdict(1).

Comment la situation de l’attente dans le système public de santé a-t-elle évolué au Québec depuis l’arrêt Chaoulli? Les réformes adoptées dans la foulée du jugement ont-elles permis d’améliorer l’accès aux soins de santé pour les patients?

Beaucoup d’attentes

La décision de la Cour laissait entrevoir plusieurs changements majeurs dans les politiques publiques en matière de soins de santé au Québec. La réponse du gouvernement a cependant été bien timide. Après un sursis accordé par la Cour, le gouvernement a finalement adopté un projet de loi en décembre 2006 afin de se conformer au jugement(2). Trois réformes en ont découlé.

1) L’assurance privée duplicative

Le changement législatif autorisait en principe les Québécois à souscrire une assurance privée duplicative pour un nombre limité de traitements médicaux et chirurgicaux, tels le remplacement de la hanche ou du genou, et l’extraction de la cataracte.

En pratique cependant, aucun véritable marché pour ce type d’assurance ne s’est développé, le nombre de chirurgies admissibles demeurant trop peu élevé pour que de nouveaux produits d’assurance intéressants pour des individus et des employeurs apparaissent. Le maintien de l’interdiction de la pratique médicale mixte a également nui à l’émergence d’un tel marché d’assurance.

2) Les centres médicaux spécialisés

Les nouvelles dispositions législatives visaient à encadrer de façon plus serrée les cliniques de chirurgies privées – nouvellement appelées les centres médicaux spécialisés. La loi autorisait aussi les hôpitaux publics à conclure des ententes de partenariat avec des cliniques pour le transfert d’un certain volume de chirurgies et de traitements (qui demeureraient couverts par le régime public).

Même si le nombre de centres a connu une croissance depuis 2006, ceux-ci demeurent marginaux dans le paysage hospitalier québécois. En mai 2014, on recensait 43 centres médicaux spécialisés au Québec, essentiellement de petite taille, dont la plupart se spécialisent dans les chirurgies plastiques et esthétiques(3). Seulement une minorité dispensent des services de santé médicalement requis, et presque uniquement dans le cadre d’ententes de partenariat signées avec des centres hospitaliers publics. Trois ententes de ce type conclues ces dernières années ont mené à une amélioration significative de l’accès dans les hôpitaux publics concernés(4).

3) Le mécanisme de gestion des délais d’attente

Un nouveau système informatique permettant de suivre l’évolution des délais d’attente en chirurgie élective a été créé et est entré en vigueur en juin 2007. Le gouvernement a également établi à six mois le délai de traitement maximal pour l’obtention des chirurgies de la hanche, du genou et de la cataracte(5).

Cette base de données permet maintenant de constater que les temps d’attente pour les chirurgies électives sont demeurés, en moyenne, relativement constants au Québec depuis 2008(6). Dans le cas des chirurgies de la hanche et du genou, les temps d’attente entre la consultation avec le spécialiste et l’intervention ont augmenté et s’élevaient à plus de 15 semaines ces dernières années(7) (voir Figure 1).

Il est vrai, comme l’ont souligné certains experts(8), que le nombre de chirurgies électives effectuées a progressé depuis le début des années 2000, en lien avec le vieillissement de la population. Par contre, la tendance ne s’est pas accélérée à partir de 2007(9). De toutes les provinces canadiennes, c’est d’ailleurs au Québec que l’on observe le plus faible taux d’arthroplasties de la hanche et du genou en proportion de la population adulte(10).

Quant aux cibles de délais maximums fixés à six mois par le gouvernement, elles ne sont généralement pas atteintes pour plusieurs patients. Encore près d’un patient sur cinq doit attendre plus de six mois avant d’être opéré à la hanche et au genou.

Conclusion

On constate en fin de compte que la situation de l’attente a très peu changé au Québec depuis l’arrêt Chaoulli. Le gouvernement a choisi d’interpréter le jugement de la Cour suprême de façon étroite et les timides réformes adoptées n’ont pas permis d’améliorer l’accès aux chirurgies de la hanche, du genou et de la cataracte. Les patients en attente de traitement disposent de très peu d’options en dehors du système public.

Dix ans plus tard, la déclaration de la juge McLachlin conserve toute sa pertinence. Au 31 mars 2015, près de 20 000 Québécois étaient en attente d’une chirurgie depuis plus de six mois dans le système public de santé(11). Alors que le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins dans des délais opportuns, aucun motif ne justifie le maintien strict d’un monopole dans la fourniture de soins médicalement requis. Il est temps d’adopter les réformes qui s’imposent en s’inspirant des systèmes universels mixtes européens, nettement plus accessibles(12).

Références

1. Cour suprême du Canada, Chaoulli c. Québec (Procureur général), 2005.
2. Gouvernement du Québec, Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives, 2006.
3. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Liste des centres médicaux spécialisés ayant reçu un permis en date du 6 mai 2014, 2014.
4. Voir notamment Ronald Denis, « Moins d’attente, plus d’opérations », La Presse, 6 juin 2011; Mathieu Courchesne, « Cité-de-la-santé : six mois d’attente pour être opéré », Le Journal de Montréal, 16 février 2013; Françoise Le Guen, « L’Institut de l’œil des Laurentides est là pour rester », Le Courrier, 11 juin 2014.
5. Bien que plusieurs intervenants fassent régulièrement référence à une « garantie d’accès » comme s’il s’agissait d’un droit légal des patients, ce sont plutôt des cibles administratives à atteindre pour les hôpitaux. Pour les arthroplasties de la hanche et du genou, et l’extraction de la cataracte, la cible à atteindre est que 90 % des patients soient opérés à l’intérieur d’un délai maximal de six mois.
6. Selon le Groupe d’experts pour un financement axé sur les patients, les temps d’attente moyens pour plusieurs spécialités en chirurgies auraient diminué de 2008-2009 à 2011-2012. Les données obtenues du ministère de la Santé et des Services sociaux ne nous ont pas permis de confirmer ces résultats. Voir Gouvernement du Québec, L’accès aux services chirurgicaux – Un programme élargi et intégré, Document technique 1, Groupe d’experts pour un financement axé sur les patients, février 2014, p. 13.
7. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Accès aux chirurgies par agence et pour l’ensemble du Québec – Réalisées, 2015.
8. Op. cit., note 6, p. 11.
9. Voir l’Annexe technique sur le site Web de l’IEDM.
10. Commissaire à la Santé et au bien-être, La performance du système de santé et de services sociaux québécois, 2014, p. 36.
11. Ministère de la Santé et des Services sociaux, Accès aux chirurgies par agence et pour l’ensemble du Québec – En attente, 2015.
12. Yanick Labrie, Pour un système de santé universel et efficace : six propositions de réforme, Cahier de recherche, Institut économique de Montréal, mars 2014.​


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