Pour un système de santé fort et résilient après la pandémie – Réformes pour augmenter la capacité d’appoint

Cahier de recherche montrant comment le Canada pourrait mieux combattre une prochaine pandémie en augmentant le personnel, l’espace et les ressources médicales grâce à des réformes institutionnelles

Notre système de santé peine à absorber les coups qui sont portés par la pandémie. L’un des enjeux mis en relief par la crise sanitaire est le manque criant de lits d’hôpitaux, alors que le Canada fait piètre figure à l’international en cette matière. Ce cahier de recherche préparé par Peter St. Onge en collaboration avec Maria Lily Shaw propose des solutions concrètes.

En lien avec cette publication

We need to reset Canadian health care (National Post, 3 décembre 2020)	Entrevue (en anglais) avec Peter St. Onge (Danielle Smith Show, Global News Radio, 2 décembre 2020)

Ce Cahier de recherche a été préparé par Peter St. Onge, chercheur associé senior à l’IEDM, en collaboration avec Maria Lily Shaw, économiste à l’IEDM.

Points saillants

La pandémie de COVID-19 a fortement amplifié le sentiment d’urgence par rapport à la capacité du système de soins de santé canadien, qui demeure médiocre malgré des dépenses élevées au fil des ans. Cette insuffisance en matière de capacité a mis les décideurs politiques au pied du mur, les forçant à prendre des risques qui ont considérablement aggravé le bilan canadien sur le plan des ravages économiques, mais aussi du nombre effectif de décès. Des études de cas menées dans d’autres pays suggèrent que le Canada pourrait rapidement accroître sa capacité d’appoint grâce à des réformes institutionnelles qui ne nécessitent aucun investissement à long terme. Mais le temps presse.

Première partie – Limiter le nombre de cas pour éviter le dilemme du confinement

• Taïwan, la Corée du Sud, le Japon et Hong Kong ont maintenu le nombre de cas à un faible niveau en faisant appel aux outils de santé publique traditionnels de manière ciblée et compétente, tout en évitant les confinements généralisés à l’origine du chômage de masse et des perturbations sociales que connaissent l’Europe et l’Amérique du Nord.
• Dès le début de la pandémie, Taïwan a entrepris de dépister les voyageurs, puis de les mettre en quarantaine. La température de tous les visiteurs était mesurée à leur arrivée à l’aéroport ou, dans le cas des provenances à haut risque, par les autorités qui montaient à bord des avions.
• Tous les visiteurs internationaux se sont vus interdire l’utilisation des transports publics, contraints de se déplacer à bord de « taxis de prévention épidémique » pour se rendre de l’aéroport à leur lieu de quarantaine.
• Avant même d’avoir confirmé un seul cas au pays, Taïwan exigeait déjà des hôpitaux qu’ils testent toute personne présentant des symptômes. Une fois les premiers cas confirmés, les autorités sanitaires ont procédé au traçage et à l’isolement des personnes avec lesquelles les patients infectés étaient entrés en contact physique avant de les placer en quarantaine, sous peine de lourdes amendes.
• La production nationale de masques de Taïwan est passée rapidement à 5 millions de masques par jour, et finalement à 20 millions, pour un pays de 24 millions d’habitants, à un point tel que le pays a entrepris de faire don de millions de masques à d’autres pays.
• Les pays asiatiques industrialisés n’ont pas fermé les écoles et ont même maintenu les restaurants et les bars ouverts, moyennant quelques mesures préventives pour limiter les risques. Une politique modulée a permis à la grande majorité des élèves de poursuivre leurs études et à leurs parents d’aller travailler, tout en ayant la capacité de contenir les éclosions au cas par cas.
• Les données comparatives entre les pays suggèrent qu’aucun pays occidental n’était un tant soit peu préparé à la pandémie. Les conséquences des confinements ont été catastrophiques sur le plan économique, plongeant des millions de personnes dans le chômage et la faillite en plus de la multiplication des cas de dépression et de suicide, ainsi que des problèmes de santé liés aux retards dans les soins médicaux qui ne sont pas liés à la COVID-19.
• Si des politiques efficaces et relativement simples avaient été déployées au Canada, en Europe et aux États-Unis pour maîtriser la pandémie à ses débuts, il est fort probable que les confinements dévastateurs n’aient même jamais été envisagés.

Deuxième partie – Accroître la capacité d’appoint

• La prochaine ligne de défense avant de recourir à des mesures de confinement économiquement catastrophiques consiste à accroître la capacité du système de soins de santé en cas de crise, en augmentant rapidement le personnel, l’espace, l’équipement et les fonds.
• Par exemple, Singapour a confié aux administrateurs de chaque hôpital le pouvoir de déployer avec flexibilité les ressources nécessaires à une intervention rapide et, malgré un nombre très important de cas, son taux de mortalité lié à la COVID-19 n’était que de 5 par million d’habitants, soit presque aussi bas que celui de Taïwan et moins d’un centième de celui du Québec.
• Au total à Singapour, 18 000 lits ont été ajoutés pour l’isolement et les soins des patients atteints de la COVID-19 et 23 000 lits supplémentaires étaient prévus, dans un pays de moins de 6 millions d’habitants.
• En comparaison, le Canada a fait très mauvaise figure pendant la pandémie, manifestant non seulement une capacité d’expansion négligeable, mais également une grande inertie bureaucratique au moment de réaffecter les ressources existantes au sein du système.
• Le taux d’occupation des hôpitaux canadiens est bien loin de la norme internationale de 85 %. En effet, les hôpitaux canadiens excédaient régulièrement leur pleine capacité avant la pandémie, et le Canada a l’un des taux de disponibilité de lits d’hôpitaux les plus bas de l’OCDE, à savoir 2,5 lits pour 1000 habitants.
• Ce manque de capacité a donné lieu à des mesures désastreuses, notamment le transfert de patients vulnérables atteints de la COVID-19 des hôpitaux vers les établissements de soins pour personnes âgées, eux aussi surchargés. Ceci a contribué au fait qu’au Canada, 81 % des décès liés à la COVID-19 sont survenus dans un établissement de soins de longue durée, soit près du double de la moyenne de l’OCDE.
• Une autre conséquence de ce manque de capacité par rapport aux prévisions extrêmes des experts en santé : des milliers d’opérations ont été reportées dès la fin du mois de mars.
• Au-delà du nombre effroyable de décès, la deuxième grande catégorie de dommages collatéraux engendrés par les préoccupations en matière de capacité a été les mesures de confinement, avec la quasi-totalité de la société québécoise, depuis les emplois et la vie quotidienne jusqu’à l’éducation des enfants, passée au deuxième plan au profit de la capacité des soins de santé.
• Il est important de noter que la piètre capacité d’appoint du Canada n’est pas le résultat de compressions budgétaires. Les dépenses en matière de soins de santé au Canada sont parmi les plus élevées de tous les systèmes universels, et près de 30 % de plus par habitant que la moyenne de l’OCDE.
• De plus, les dépenses en santé ont connu une hausse considérable ces dernières décennies, augmentant plus rapidement que l’économie. L’ICIS a estimé les dépenses de soins de santé à 11,6 % du PIB canadien en 2019, contre environ 10 % au début des années 2000 et seulement 7 % dans les années 1970.
• Les coûts publics en santé ont atteint 37 % des budgets provinciaux en 2016 – par rapport à environ 33 % en 1993 – et pourraient atteindre 42 % d’ici 2030.
• Ces données suggèrent que la question des dépenses n’est pas en cause et que des réformes structurelles sont nécessaires pour remédier à la faible capacité d’appoint du Canada.

Réforme 1 : Financement à l’activité

• L’une des principales caractéristiques du système de santé canadien, et l’une des sources de ses problèmes, est le recours au mécanisme de financement du « budget global » où les fonds sont alloués en fonction de budgets historiques ou, pire encore, de lobbyisme.
• La principale solution de rechange au financement par budget global pour les systèmes universels est le financement à l’activité (FAA) qui fait en sorte que les fonds suivent les patients. Les hôpitaux sont donc encouragés à accomplir leur mission, soit de traiter le plus grand nombre de patients possible, tout en maintenant un niveau de qualité adéquat pour préserver leur bonne réputation.
• En augmentant l’efficacité, le FAA contribue à réduire les listes d’attente, à améliorer la qualité des séjours hospitaliers et à renforcer la transparence de l’activité hospitalière dans la mesure où les hôpitaux cherchent à attirer davantage de patients.

Réforme 2 : Décentralisation et libéralisation

• Dans le contexte de la crise de la COVID-19, l’inflexibilité des règles et la réglementation irrationnelle ont contribué à lier les mains des administrateurs au point qu’ils n’ont pas pu bien affecter les ressources, ne serait-ce que pour recruter le personnel dont ils avaient besoin.
• Les pénuries de personnel sont devenues particulièrement problématiques durant les pires mois de la crise. À un moment au début du mois de mai, quelque 11 600 travailleurs étaient absents du système de soins de santé du Québec, déjà en manque de personnel.
• Les syndicats ontariens ont exigé des arrêts de travail au plus fort de la pandémie pour lutter contre la libéralisation d’urgence qui permettait de prendre des décisions relatives au personnel en fonction des besoins des patients plutôt que de l’ancienneté.
• La flexibilité administrative globale basée sur la décentralisation et la libéralisation est essentielle pour que le Canada soit beaucoup plus agile quant à l’utilisation intelligente de ses ressources en matière de soins de santé lors de futures crises.

Réforme 3 : Utilisation accrue des ressources existantes

• Les deux principaux groupes de professionnels de la santé sous-utilisés au Canada sont les infirmières et les pharmaciens, alors que la technologie la plus sous-utilisée est la télémédecine.
• Il convient de rendre permanentes les mesures de déréglementation liées à la COVID-19. Il est également essentiel de déterminer quels sont les problèmes médicaux qui peuvent être diagnostiqués, prescrits et traités par les infirmières, praticiennes et autorisées, et par les pharmaciens.
• Au-delà de la COVID-19, la libéralisation que connaît actuellement la télémédecine devrait être maintenue afin que les Canadiens et les Canadiennes continuent de bénéficier d’un meilleur accès aux médecins généralistes et spécialistes sans avoir à subir de longues listes d’attente.

Réforme 4 : L’entrepreneuriat en soins de santé

• Compte tenu des déficits publics sans précédent qui découlent des confinements liés à la COVID-19, il est d’autant plus justifié de se tourner vers le secteur privé et de permettre une plus grande participation entrepreneuriale en matière de soins de santé.
• Selon des sondages d’opinion, une grande majorité de Canadiens sont favorables à une plus grande place au privé dans la prestation de services médicaux, tant que les soins médicalement nécessaires sont assumés par le gouvernement.
• Les soins de santé administrés par le secteur privé, sans frais pour le patient lorsque ceux-ci sont médicalement nécessaires, constituent de plus en plus la norme parmi les systèmes de soins de santé universels hautement performants en Europe et ailleurs.

Ces quatre réformes sont remarquables dans la mesure où elles ne nécessitent pas des dizaines de milliards de dollars en nouvelles dépenses publiques. Il s’agit plutôt de réformes administratives logiques qui supposent simplement de s’opposer aux intérêts particuliers qui ont longtemps aliéné le système de soins de santé canadien au détriment des patients qu’il a pour mission de servir. Sans une réforme de la gestion et une plus grande flexibilité, nous n’aurons pas fondamentalement transformé notre capacité à répondre à la prochaine crise.

Un écart important sépare les attentes des Canadiens à l’égard de leurs gouvernements et de leurs systèmes de soins de santé et la manière dont ces derniers ont réagi à la pandémie de COVID-19. Nous ne saurons jamais combien de vies auraient pu être sauvées grâce à des soins de santé plus flexibles et plus efficaces, mais nous pouvons certainement mieux nous préparer à la prochaine crise.

L’expérience européenne a démontré que les réformes relatives aux soins de santé présentées dans ce document sont compatibles avec un système de soins de santé universel financé par l’État. Par ailleurs, ces réformes sont populaires auprès des électeurs canadiens. Il est grand temps de remédier fondamentalement à notre système de soins de santé dysfonctionnel qui n’a pas réussi à protéger nombre de nos plus vulnérables malgré les efforts héroïques de nos professionnels de la santé.

Introduction

Depuis le début de la crise de la COVID-19 et en raison de la saturation chronique du système de santé canadien, les décideurs politiques s’inquiètent de la capacité de celui-ci à faire face à la pandémie. Cette préoccupation a mené à l’adoption de mesures qui ont considérablement aggravé le nombre de cas, les décès et le carnage économique liés à la COVID-19. Remédier à cette situation devrait figurer à la tête des priorités des décideurs politiques de l’ensemble du Canada, et en particulier du Québec.

Ce qui suit est basé sur les événements et les données en date d’août 2020. La situation, de la même manière que les données liées à la COVID-19, est en constante évolution. Par exemple, six mois après le début de la pandémie, le Royaume-Uni révisait à la baisse de 11 % ses estimations relatives aux décès, du fait d’un changement dans la manière de coder ceux-ci(1), tandis que la Nouvelle-Zélande annonçait une recrudescence après une centaine de jours sans le moindre cas(2). La pandémie de la COVID-19 est évolutive et les interventions ont fait appel à de nouvelles mesures politiques, si bien qu’il ne fait aucun doute que les données changeront au fil du temps, peut-être même considérablement. Nous ne pouvons donc que tirer des leçons sur la base des données actuelles et réévaluer constamment à la lumière des nouvelles données.

Depuis le début de la pandémie, l’aspect le plus marquant de la crise de la COVID-19 au Canada est le fait que les hôpitaux et les cliniques du pays sont confrontés à des pénuries, constamment engorgés, voire débordés, et ce, depuis de nombreuses années. Il en résulte des délais d’attente qui s’étendent sur plusieurs mois, alors que les patients souffrent ou paient de leur poche pour se faire soigner à l’étranger en désespoir de cause. Hélas, cet état de choses perdure depuis plusieurs dizaines d’années. Une telle situation serait inconcevable dans le contexte des systèmes universels européens, où la mentalité entrepreneuriale des prestataires de soins et des assureurs est davantage tolérée.

La pandémie a fortement amplifié le sentiment d’urgence par rapport à la capacité du système de soins de santé canadien, qui demeure médiocre malgré des dépenses élevées au fil des ans. En effet, nous considérons que ce manque de capacité a mis les décideurs politiques au pied du mur, les forçant à prendre des risques qui ont considérablement aggravé le bilan canadien sur le plan des ravages économiques, mais aussi du nombre effectif de décès. Ce manque de capacité a non seulement incité les gouvernements à prolonger les confinements au-delà de ce qui était nécessaire, mais le sentiment de panique a également donné lieu à des mesures désastreuses, notamment le transfert de patients vulnérables atteints de la COVID-19 des hôpitaux vers les établissements de soins pour personnes âgées, eux aussi surchargés. Ces mesures ont contribué à faire en sorte que le Québec enregistre un taux de mortalité lié à la COVID-19 plus élevé que celui du reste du Canada, voire un taux de mortalité par million qui, si le Québec était un pays, serait parmi les plus élevés au monde(3).

La première partie de ce dossier dressera d’abord le portrait des pays qui ont réussi à maintenir un nombre peu élevé de cas. Une attention particulière sera accordée à Taïwan qui est actuellement reconnu à l’échelle mondiale pour ses politiques rigoureuses et efficaces en matière de minimisation des cas de COVID-19(4). Avec ses 24 millions d’habitants, dont plus d’un million vivent en Chine (y compris Wuhan) et se déplacent régulièrement d’un pays à l’autre, Taïwan a néanmoins réussi à limiter la propagation de la maladie à seulement 481 cas et sept décès en date du 12 août(5), et ce, grâce à un programme dynamique et novateur regroupant plus de 100 mesures. De son côté, le Canada, avec à peine 60% plus d’habitants, a enregistré 120 000 cas et près de 9000 décès au cours de la même période(6).

La Corée du Sud et le Japon ont adopté des politiques similaires à celles de Taïwan et ont également obtenu des résultats très impressionnants, bien que Taïwan soit devenu le modèle de référence en matière de résultats. Il y a lieu de noter qu’aucun des pays susmentionnés n’a adopté de mesures généralisées de confinement économique comme celles préconisées en Occident, notamment aux États-Unis et au Canada. Taïwan, la Corée du Sud et le Japon ont maintenu les écoles et les restaurants ouverts, de même que les bars et les sports professionnels. Chacun de ces pays a soigneusement adapté son mandat et sa réglementation à ses risques spécifiques et a obtenu, grâce à cette approche ciblée, des résultats nettement supérieurs et sans les ravages de la dépression économique que l’Occident s’est infligée.

Malheureusement, la situation des pays occidentaux développés ne se compare en rien à ces résultats. L’Australie et la Nouvelle-Zélande se sont distinguées par leur faible nombre de cas, sans pour autant se démarquer particulièrement en matière de politiques, à l’exception de mesures d’interdiction de voyager strictes et précoces. Or, il semblerait que le faible nombre de cas de COVID-19 enregistrés dans ces régions soit tout simplement la conséquence de ces restrictions sur les déplacements. Il est donc peu probable que des pays qui ne sont pas des îles, comme le Canada, puissent prétendre à de tels résultats. À la surprise de nombreux experts, le reste de l’Occident a connu des résultats comparables, avec ou sans mesures de confinement. Nous nous pencherons sur les études universitaires à ce sujet et examinerons les implications pour les prochaines « vagues ».

Dans la deuxième partie de ce dossier, nous analyserons la réforme la plus urgente du système de santé canadien, à savoir la question de la capacité d’appoint. La capacité d’appoint fait référence à la capacité d’un système de soins de santé à augmenter rapidement le personnel, l’espace et les ressources médicales nécessaires pour répondre à des besoins temporaires. Chaque pays bénéficie d’un certain degré de capacité d’appoint, généralement optimisée pour les catastrophes naturelles ou les incidents terroristes. Or, la capacité d’appoint déployée par le Canada dans le cadre de la présente pandémie s’est avérée pour le moins médiocre. Dans un contexte de perpétuelle pénurie en matière de soins de santé, cette médiocrité s’est révélée catastrophique, soulignant de façon claire et tragique le coût des carences en matière de capacité.

Heureusement, des études de cas menées dans d’autres pays suggèrent que le Canada, et le Québec en particulier, pourrait rapidement accroître sa capacité d’appoint grâce à des réformes institutionnelles ne nécessitant aucun investissement à long terme. Malheureusement, nous ne disposons que de très peu de temps, du fait que nous sommes déjà touchés par une seconde vague et que des vagues subséquentes pourraient bien accompagner la saison de la grippe.

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