Manifeste pour un système de santé résolument concurrentiel et centré sur le patient

Cahier de recherche proposant un recentrage des rôles respectifs des pouvoirs publics et du secteur concurrentiel afin d’éviter les conflits d’intérêts qui nuisent à l’efficience et à l’efficacité du système actuel

* * *

Ce Cahier de recherche a été préparé par Marcel Boyer, professeur émérite de sciences économiques à l’Université de Montréal et chercheur associé émérite à l’IEDM. La Collection Santé de l’IEDM vise à examiner dans quelle mesure la liberté de choix et l’entrepreneuriat permettent d’améliorer la qualité et l’efficacité des services de santé pour tous les patients.

Points saillants

Ce Cahier vise à esquisser les contours d’un système de santé qui mettrait en symbiose la place centrale du patient, un recentrage des rôles respectifs des pouvoirs publics et d’un secteur indépendant, et la mise en concurrence de différents prestataires de soins. Le caractère universel du système de santé n’exige aucunement que la prestation des soins soit assurée par un quasi-monopole gouvernemental, légalement protégé contre toute concurrence potentielle. La création de nouvelles façons de prodiguer les soins, potentiellement plus efficientes et efficaces, repose sur la capacité du système à mettre au rancart celles qui sont devenues désuètes. Une destruction créatrice trop faible se traduit, au contraire, par une incapacité à penser hors des sentiers battus pour imaginer des solutions aux problèmes qui affligent le système de santé.

Chapitre 1 – Rendre le système de santé performant

• Les réformes proposées mettent l’accent sur la protection des citoyens, des patients et des contribuables, et non sur celle des fournisseurs, des groupes de pression ou des pouvoirs publics.
• Avec la nouvelle configuration du système de santé proposée ici, les principales responsabilités des pouvoirs publics sont d’identifier les besoins des citoyens, d’arbitrer entre biens et services et entre groupes, concevoir les formules de financement, et gérer les contrats et les partenariats.
• Les principales responsabilités du secteur indépendant concurrentiel sont de produire et de dispenser les biens et services de santé de la manière la plus efficace et efficiente possible, en mobilisant les meilleures technologies, ressources humaines et structures organisationnelles.
• Cette répartition des rôles entre pouvoirs publics et secteur concurrentiel permet d’éviter les conflits d’intérêts qui nuisent à l’efficience et à l’efficacité du système de santé actuel.
• Le Canada fait bande à part avec son application inutilement rigoureuse de la Loi canadienne sur la santé, car plusieurs pays avec une culture politique sociale-démocrate comptent bien plus d’hôpitaux privés à but lucratif et de lits dans ces établissements que le Canada.
• L’émergence de marchés concurrentiels pour les contrats de fourniture de services de santé exige qu’un nombre suffisant d’organisations du domaine de la santé participent au processus d’appel d’offres.
• L’innovation, tant technologique qu’organisationnelle, doit reposer sur un processus explicite par lequel l’expérimentation et le changement deviennent normaux.
• Le niveau d’acceptabilité sociale des changements souhaitables dépendra de l’existence d’institutions permettant aux individus, aux organisations et aux différents niveaux de gouvernement de gérer les risques et les opportunités liés à l’évolution constante de l’environnement socioéconomique.

Chapitre 2 – Défis à surmonter et erreurs à éviter

• Le premier défi est la mise en œuvre des processus permettant de concrétiser les nouveaux rôles des secteurs gouvernementaux et concurrentiels. La résistance des syndicats de travailleurs et de professionnels à un tel réaménagement de leur rôle constituera un obstacle difficile, mais pas impossible à surmonter.
• Le rôle du secteur concurrentiel doit être encadré par des contrats conclus avec l’État, clairement définis et assortis d’incitations à la performance. Dans ce cadre, le deuxième défi à relever consiste à concevoir des contrats incitatifs appropriés et résistants à la capture.
• Le troisième défi est la collecte d’informations pertinentes permettant d’évaluer avec justesse la performance des prestataires du secteur concurrentiel dans la fourniture des biens et services de santé conformément à leurs contrats respectifs.
• Le quatrième défi est la mise en place d’une intensité de concurrence appropriée dans l’ensemble du système des biens et services de santé. Cela demandera un effort de communication fort et convaincant sur les fondements et les principes de la concurrence.
• Il faut bien comprendre et comptabiliser le coût social du capital et des infrastructures afin de corriger l’idée erronée selon laquelle les entreprises à but lucratif produiraient à des prix plus élevés que les entreprises publiques ou sans but lucratif en raison de la contrainte de profit.
• Il est important de bien comprendre les différentes formes d’organisation qui composent le secteur concurrentiel. La présence, réelle ou potentielle, de ces divers types d’entreprises constitue la base du pouvoir concurrentiel.
• Dans le contexte des appels d’offres publics, il est important de s’assurer que l’ensemble des prestataires de soins du secteur concurrentiel – de divers types, formes et structures, qu’ils soient à but lucratif ou non lucratif – puissent concourir pour obtenir des contrats de fourniture de biens et services de santé.
• Le développement social et la croissance économique peuvent être entravés par la force d’inertie du statu quo. Il est important de comprendre pour quelles raisons et de quelle manière, et aussi comment la concurrence peut contribuer à le remettre en cause, lorsque cela s’avère nécessaire ou souhaitable.

Ce projet de réforme du système de santé vise avant tout à consolider, solidifier et renforcer le pouvoir public au service des citoyens. Les institutions et les mécanismes nécessaires à une concurrence saine au service des citoyens sont bien connus. Les dirigeants politiques craindront, avec raison, que la mise en œuvre de réformes exigeantes à court terme ne suscite une réaction négative et ne compromette leur réélection. Il faudra pouvoir compter sur un fort mouvement populaire en faveur des dirigeants politiques qui feront preuve de courage et de leadership en s’attaquant aux véritables causes de la sous-performance de notre système de santé.

* * *

« En matière de santé, tous les pays occidentaux, en dépit de traditions socioculturelles diverses, sont confrontés à des défis communs. Le vieillissement démographique, le coût croissant des technologies médicales, le bouleversement du marché du travail et le déficit de la branche maladie conjugués à l’exigence de la population de se voir garantir un bon voire très bon accès aux soins de santé constituent des tendances lourdes. Tous les pays s’efforcent, en engageant des réformes, de concilier des objectifs parfois contradictoires : la recherche de la qualité, l’efficacité, et l’égalité des soins tout en préservant la viabilité du système dans un contexte de restrictions budgétaires.

Les remèdes proposés, qui prennent des formes nationales différenciées, combinent l’introduction de mécanismes de concurrence, une diminution du niveau de la prise en charge, et une décentralisation plus ou moins poussée.

Le système hospitalier est au cœur de la problématique. Pour accroître l’efficacité et l’efficience de ce système, certains pays ont décidé d’ouvrir la porte au secteur privé et aux mécanismes de marché. Le débat souvent idéologique entre les partisans et les opposants à cette stratégie fait rage dans bien des juridictions »(1).
– Marcel Boyer, 2008

« En témoignent les fortes réactions qui ont suivi récemment la publication du rapport du Groupe de travail sur le financement du système de santé, présidé par Claude Castonguay(2), auquel certains reprochent de suggérer, comme piste de solution aux problèmes du système de santé, une participation plus importante de prestataires privés(3) »(4).
– Marcel Boyer et Yanick Labrie, 2008

Introduction(5)

Malgré d’importants efforts de réforme et de nombreux travaux d’analyse économique, politique et scientifique, publiés depuis des décennies entre autres par l’IEDM, le constat dressé en 2008 dans la citation en exergue concernant la nécessaire réforme du système de santé au Québec demeure inchangé en 2025.

Ce Cahier vise à ouvrir la voie à une telle réforme et à esquisser, dans l’esprit d’un véritable manifeste, les contours d’un système de santé qui mettrait en symbiose :

1. la place centrale du patient
2. un recentrage des rôles respectifs des pouvoirs publics, d’une part, et d’un secteur indépendant, privé et concurrentiel, d’autre part, dans la fourniture des biens et services de santé
3. le droit de contester les fournisseurs de soins grâce à la mise en concurrence des différents prestataires (à but lucratif et non lucratif) de soins de santé de divers types(6).

En dépit d’une volonté affirmée de préserver la qualité de notre système de santé, celle-ci s’effrite au point que cette volonté est devenue synonyme de maintien du statu quo, plutôt que de préservation des droits des citoyens, usagers-patients et contribuables.

Par ailleurs, les nombreuses difficultés rencontrées par notre système de santé ne doivent pas nous faire oublier que nous bénéficions toujours de l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Face au besoin de réformer le système, il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain.

On peut consulter à ce sujet les résultats du projet Grands repères du Commissaire à la santé et au bien-être (CSBE) qui affirme : « À l’heure actuelle, le système de santé fait face à des défis majeurs qui menacent sa viabilité et freinent l’amélioration de sa performance. Les solutions pour les relever sont connues, mais on tarde à les implanter »(7). Le CSBE ajoute souhaiter « outiller la population et les instances décisionnelles pour favoriser un débat éclairé et soutenir l’amélioration continue de notre système de santé et de services sociaux »(8).

Mais si on veut préserver, voire améliorer, les caractéristiques souhaitées de notre système de santé – accessibilité, universalité, abordabilité, efficience (soit fournir les soins au meilleur coût possible) et efficacité (atteindre au mieux les objectifs poursuivis) – il faudra accepter de changer radicalement nos façons de faire(9).

En dépit d’une volonté affirmée de préserver la qualité de notre système de santé, celle-ci s’effrite au point que cette volonté est devenue synonyme de maintien du statu quo.

Ce Cahier montre l’un des chemins potentiels à suivre pour y arriver : garder en tête les objectifs poursuivis, être conscient des enjeux soulevés par l’allocation de ressources limitées, et accepter de remettre en question le statu quo, jusque dans nos pratiques organisationnelles, afin de sortir des sentiers battus.

Une mise en garde s’impose : ce Cahier n’est pas le résultat d’une commission d’enquête avec un budget de plusieurs millions de dollars, mais plutôt une réflexion informée sur notre système de santé, sur la base d’une compréhension acquise au fil des décennies des enjeux et défis auxquels nous sommes confrontés. Il ne cherche pas à tout mesurer ni à tout chiffrer, mais plutôt à mieux cerner ces enjeux et défis à la source, en faisant abstraction des contraintes d’un statu quo qui s’est développé de manière plus ou moins cohérente et informée depuis la création du système.

Si, comme le souligne le CSBE, notre système de santé « fait face à des défis majeurs qui menacent sa viabilité et freinent l’amélioration de sa performance », il nous faut prendre du recul pour revenir à ses fondements et le repenser sur la base de mécanismes plus viables et générateurs de performance.

Ainsi, le caractère universel du système de santé n’exige aucunement que la prestation des soins soit assurée par un quasi-monopole gouvernemental, légalement protégé contre toute concurrence potentielle. Au Canada, ce quasi-monopole fait en sorte que nos systèmes de santé souffrent cruellement de la puissance de groupes d’intérêts politiques, professionnels, corporatistes et syndicaux, qui freinent la recherche efficace des meilleures pratiques et la véritable reddition de comptes, et ce, au détriment des citoyens, tant patients que contribuables(10).

De multiples facteurs peuvent influencer leurs structures, leurs coûts et leurs résultats. Des facteurs sociaux, politiques, économiques et culturels doivent être pris en compte. Raquel Fonseca (UQAM), Pierre-Carl Michaud (HEC Montréal) et leurs co-auteurs ont montré dans une récente publication académique(11) que les différences dans les parts des dépenses de santé dans le PIB et dans les niveaux de santé des citoyens entre les États-Unis et l’Europe s’expliquent en grande partie par des différences marquées dans les facteurs de risque, exogènes en bonne partie.

Les soins de santé couverts par les régimes publics varient d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre, et plusieurs soins en sont exclus. Mais, selon les données les plus récentes de l’OCDE, la part de l’ensemble des coûts de santé, tous soins compris, assumée par les patients au-delà des couvertures d’assurance publique et privée, a atteint 9,3 % en France, 11,1 % en Allemagne, 14,0 % au Danemark, 23,6 % en Italie, 13,0 % en Suède, 15,2 % au Canada, 14,6 % au Royaume-Uni et 10,9 % aux États-Unis(12).

Si on veut préserver, voire améliorer, les caractéristiques souhaitées de notre système de santé – accessibilité, universalité, abordabilité, efficience et efficacité – il faudra accepter de changer radicalement nos façons de faire.

À l’instar des pratiques au cœur de quasiment tous les domaines de notre vie publique et privée, deux éléments sont primordiaux : d’abord, la clarification des rôles respectifs des citoyens-consommateurs, des citoyens-fournisseurs et des gouvernements (réglementation, protection et surveillance); ensuite, la mise en concurrence des producteurs et fournisseurs de biens et services.

La réforme en santé à entreprendre aujourd’hui doit réaffirmer la poursuite d’un système social véritablement respectueux des citoyens et reposant non pas sur un ensemble de structures, mais sur un ensemble de services (éducation, santé et sécurité sociale).

Plusieurs phénomènes sociaux, économiques, politiques et médicaux sont à l’œuvre et requièrent les importants changements proposés ci-dessous dans le but, encore une fois, de conserver, voire d’améliorer, l’équilibre complexe entre l’accessibilité, l’universalité, l’abordabilité, l’efficience et l’efficacité du système.

• D’abord, les biens et services de santé mobilisent d’importantes ressources humaines et matérielles, ainsi que du capital pour l’investissement, l’entretien et le maintien des infrastructures, notamment hospitalières. Ces ressources pourraient être autrement affectées à d’autres biens prisés par la population, ce qui en augmente la valeur et donc le coût d’opportunité. Non seulement le coût des bâtiments et équipements de santé (développement et maintien) est plus élevé, mais celui du personnel – médecins, infirmiers, gestionnaires et employés de soutien – a aussi augmenté. Ainsi, on ne peut continuer à prodiguer les soins que la population demande dans le cadre d’un système conçu pour une autre époque. Bien que notre système de santé ait pu être bien adapté aux besoins de la population dans le passé, quand il a été mis en place, sa performance dans le monde d’aujourd’hui pose de sérieux problèmes.
• Ensuite, les progrès de la médecine au cours des dernières décennies font en sorte qu’on peut maintenant soigner considérablement plus de pathologies qu’auparavant. La demande de soins augmente d’autant, et ce pratiquement sans limites.
• Enfin, les gens vivent plus longtemps en bonne santé, sans que les années ajoutées augmentent les ressources humaines disponibles pour fournir des biens et services de santé, entre autres. Au contraire, l’âge de la retraite a eu tendance à diminuer plutôt qu’à augmenter. Le pourcentage de la population active a diminué, augmentant la pression sur les ressources disponibles pour satisfaire les besoins d’une population âgée grandissante(13).

Les deux derniers phénomènes ci-dessus, à savoir plus de pathologies soignables et plus de gens à soigner avec des ressources limitées, ont favorisé l’émergence d’une « tragédie des communs »(14) : les ressources communes accessibles gratuitement ou à faible prix, car subventionnées, finiront toujours par être surexploitées.

Dans un contexte de commun, plusieurs ayants droit sont dotés d’un privilège d’utiliser une ressource donnée, et personne n’a le droit d’exclure un autre ayant droit. Lorsque trop d’ayants droit détiennent ces privilèges d’utilisation, la ressource est susceptible d’être surexploitée et donc gaspillée, ce qui conduit à la tragédie des communs. L’épuisement des ressources halieutiques, le surpâturage des champs et la pollution (utilisation) de l’air sont des exemples classiques de cette tragédie bien connue.

Le caractère universel du système de santé n’exige aucunement que la prestation des soins soit assurée par un quasi-monopole gouvernemental, légalement protégé contre toute concurrence potentielle.

Par ailleurs, un statu quo bien ancré, puissant et rigide empêche la mise en place de façons de faire différentes et potentiellement plus efficientes et efficaces, et mène à une tragédie des « anticommuns »(15) : les ressources communes encadrées par trop de droits acquis (droits de veto) finiront toujours par être sous-exploitées et donc gaspillées. La propriété, dans un contexte d’anticommun, peut être considérée comme l’image inversée de la propriété dans un contexte de commun.

Dans un contexte d’anticommun, plusieurs ayants droit ont chacun le droit d’exclure les autres de l’utilisation d’une ressource rare, ou d’empêcher toute modification de son usage, et personne ne dispose d’un privilège d’utilisation effectif. Lorsque trop d’ayants droit détiennent de tels pouvoirs – droits de veto ou droits de prévenir tout changement dans l’utilisation de la ressource – cette dernière est susceptible d’être sous-utilisée (à l’abri d’utilisations concurrentes potentiellement plus efficientes et efficaces) et donc gaspillée, ce qui définit une tragédie de sous-utilisation ou une tragédie des anticommuns.

Un contexte d’anticommun peut apparaître chaque fois que les gouvernements définissent de nouveaux droits de veto ou droits de regard absolus ou puissants sur l’utilisation d’une ressource. Une fois qu’un tel contexte apparaît et se stabilise, redéfinir les droits en les regroupant en ensembles de droits utilisables (expropriation, redéfinition du droit de gouvernance, abolition des droits de veto) peut être lent et difficile, exigeant des responsables politiques une vision et un courage malheureusement trop souvent absents(16).

Une gestion publique protégée de toute forme de concurrence favorise une gouvernance centralisée exacerbée et un trop faible niveau de modularité et d’innovation.

Une gestion publique protégée de toute forme de concurrence, qu’elle soit contrainte par les multiples intervenants-décideurs syndicaux et corporatistes ou menée conjointement avec eux, comme c’est le cas dans notre système de santé actuel, favorise une gouvernance centralisée exacerbée et un trop faible niveau de modularité et d’innovation. Le manque, voire l’absence, de flexibilité dans la découverte et l’expérimentation de meilleures pratiques empêche, ou retarde indûment, les gains d’efficience et d’efficacité, donc de productivité. Le potentiel – ressources humaines, équipements, établissements et investissements – du système de santé est ainsi gaspillé, donnant lieu à une tragédie des anticommuns.

La création de nouvelles façons de prodiguer les soins, potentiellement plus efficientes et efficaces, repose sur la capacité du système à mettre au rancart celles qui sont devenues désuètes. Une destruction créatrice trop faible se traduit, au contraire, par une incapacité à penser hors des sentiers battus pour imaginer des solutions aux problèmes qui affligent le système de santé.

Comment alors rendre notre système plus performant (chapitre 1)? Et si l’on s’engage dans cette voie de réforme, quels défis faut-il relever et quelles confusions ou erreurs faut-il éviter (chapitre 2)?

Lire le Cahier de recherche (format PDF)