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Événement

Contrôle des prix et valeur des nouveaux médicaments au Québec

 

Les travaux parlementaires
Journal des débats
Commission des affaires sociales
Le mardi 3 mai 2005, 17h00
(non révisé)

Le Président (M. Bouchard, Vachon): Alors, nous poursuivons les travaux. M. Petkantchin, qui est directeur de la recherche de l’Institut économique de Montréal, et M. Patrick Leblanc, directeur des communications, bienvenue. Vous connaissez les règles de cette commission. Vous avez 20 minutes pour présenter l’essentiel de votre mémoire. Suivrons des périodes d’échange avec vous. Alors, vous êtes les très bienvenus, nous vous écoutons.

M. Leblanc (Patrick): Alors, bonjour, M. le ministre, MM., Mmes les députés. Merci d’abord de nous avoir invités à présenter notre point de vue, aujourd’hui. Le président de l’Institut économique de Montréal, Michel Kelly-Gagnon, et également le président de notre conseil d’administration, Adrien Pouliot, vous transmettent également leurs remerciements pour l’invitation. Ce n’est pas par manque d’intérêt qu’ils ne sont pas ici, aujourd’hui, tout au contraire. Vous savez que l’Institut économique de Montréal, qui existe depuis cinq ans, s’intéresse activement aux questions et à l’avenir du système de santé depuis le tout début de ses opérations. Nous avons utilisé tous les volets de nos activités justement pour faire avancer certaines idées, certains dossiers: nous avons publié régulièrement des études; nous avons tenu des conférences publiques, entre autres, l’an dernier, avec le fondateur du régime d’assurance maladie du Québec, Claude Castonguay; nous commandons aussi régulièrement des sondages d’opinions publiques, le plus récent est sorti la semaine dernière et a fait la une du National Post; et aussi, bien entendu, comme aujourd’hui, nous avons participé aux grandes consultations publiques sur l’avenir du système de santé québécois et canadien, que ce soit la Commission Clair en 2000 ou la Commission Romanow au fédéral en 2002.

Dans le dossier plus spécifique des médicaments, nous avons tenu récemment, le mois dernier, un débat sur la valeur des nouveaux médicaments et nous avons aussi, l’an dernier, consacré deux publications aux médicaments, une publication sur l’impact du contrôle des prix des médicaments sur l’innovation pharmaceutique et une deuxième sur la meilleure façon d’établir la valeur des nouveaux médicaments. Alors, comme nous l’avons indiqué dans le mémoire que nous avons déposé à la commission, notre mémoire se base essentiellement sur ces deux publications-là, et je vais laisser mon collègue Valentin Petkantchin, notre directeur de la recherche, vous faire part de ses conclusions.

Le Président (M. Bouchard, Vachon): Alors, M. Petkantchin, s’il vous plaît.

M. Petkantchin (Valentin): Bonjour, M. le Président. Bon, avant de parler de notre mémoire que nous avons déposé il y a quelques mois, j’aimerais dire qu’évidemment toute politique du médicament, quelle qu’elle soit, a des répercussions multiples aussi bien sur la vie des gens que sur l’économie. Elle a bien sûr un impact sur la santé de la population, mais elle affecte aussi indiscutablement le dynamisme de l’industrie pharmaceutique bien présente par ailleurs au Québec. Et à ce sujet, je voudrais dire que M. le ministre de la Santé et des Services sociaux, ici présent, a eu parfaitement raison de tenir compte de cette double réalité dans son document de consultation.

Avec le dépôt de notre mémoire, nous voulons apporter des éléments d’information et de réflexion dans le débat actuel sur deux points. D’une part, nous attirons l’attention sur les contrôles des prix des médicaments au Canada. Ces contrôles, M. le Président, ont des conséquences néfastes pour l’innovation pharmaceutique et pour l’ensemble de l’économie du Québec. En effet, rappelons qu’au Canada, les médicaments brevetés sont sujets à un double contrôle par les pouvoirs publics. D’une part, lors de leur lancement, les prix sont fixés au niveau fédéral par l’entremise du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés. Ensuite, au niveau provincial, le gouvernement du Québec impose depuis 1994 une politique de gel des prix. De ces deux contrôles, il résulte des prix artificiellement bas des médicaments brevetés, et ce, quels que soient les indicateurs. Comme nous l’avons montré dans notre mémoire, à l’exception de l’année 2002 les prix canadiens ont été inférieurs aux prix internationaux. Depuis le dépôt de notre mémoire, les chiffres de 2003 ont été rendus publics, et je vous confirme que l’écart entre les prix canadiens et ceux dans les autres pays s’est à nouveau creusé. De même, le gel des prix signifie en fait que les prix réels, c’est-à-dire après prise en compte de l’inflation, ont baissé en fait tout au long de ces années. Les nouvelles données là aussi le confirment, en 2003 la baisse a été de près de 4%.

Ce point est important, M. le Président, car cela signifie qu’alors qu’on consomme de plus en plus de médicaments, qu’on attend de nouveaux traitements pour plein de sortes de maladies graves, on est en train de rendre l’innovation pharmaceutique de plus en plus difficile et de détruire en fait les incitations à investir en R & D et les résultats malheureusement sont là. Depuis 1997, la part des investissements par rapport aux recettes des ventes au Canada marquent une baisse nette. Là encore, les derniers chiffres montrent que ce ralentissement s’est aggravé davantage en 2003 et en fait on est revenus à des niveaux des années 1992-1993, c’est-à-dire il y a plus de 10 ans en arrière.

Ainsi, le Canada semble suivre la même voie que l’Europe où l’on observe un déclin notable de la recherche et le développement pharmaceutiques. Et le même phénomène menace surtout le Québec où se trouve la plus grande partie, la plus grande concentration de R & D dans le domaine pharmaceutique au Canada, soit plus de 42% des dépenses canadiennes totales en 2003. Et ce déclin risque d’avoir des conséquences et des coûts pour tout le tissu économique québécois. Ces coûts incluent notamment la perte d’emplois hautement qualifiés, de centres de recherche corporatifs, des emplois non créés dans les industries de biens et de services sous-traitantes et associées à la R & D, des traitements de santé moins performants, etc. Selon une étude, pour le Canada il y aurait une perte nette, c’est-à-dire après prise en compte des économies réalisées par le régime public d’assurance médicaments grâce au contrôle des prix, de plus de 1 milliard de dollars par an à cause des opportunités ratées. À l’évidence, M. le Président, ces contrôles sont à l’origine de pertes pour l’ensemble de l’économie du Québec. De plus, ils ne sont d’aucune utilité pour maîtriser les dépenses aux médicaments comme le souligne d’ailleurs le Conseil d’examen des prix des médicaments brevetés.

Le deuxième point sur lequel nous voulons apporter des éléments de réflexion concerne le débat autour des coûts des nouveaux médicaments et de leur valeur ajoutée. En effet, il y a de plus en plus de monde qui s’oppose aux nouveaux médicaments en prétendant que les coûts de leur mise au point seraient beaucoup moins élevés que nous le présente l’industrie pharmaceutique. Selon cette opinion aussi, à l’exception de quelques produits réellement innovants, la plupart des autres médicaments brevetés seraient des médicaments copie, des duplications de médicaments déjà existants et donc sans valeur ajoutée. Par conséquent, avec la volonté de mieux gérer les budgets qu’ont les pouvoirs publics aujourd’hui on risque fort de rendre l’inscription de la plupart de ces nouveaux médicaments encore plus sélective et plus restreinte.

Cependant, comme nous le soulignons dans notre document, certains arguments cruciaux sont ignorés par ces opposants aux nouveaux médicaments. Tout le monde semble d’accord sur la valeur des traitements réellement innovants et révolutionnaires qui améliorent la vie des gens et sauvent des millions de dollars au système santé en évitant des chirurgies, en évitant des séjours à l’hôpital, des consultations à répétition chez un spécialiste, etc.

Mais, M. le Président, permettez-moi d’insister là-dessus, même les médicaments copie peuvent présenter des avantages thérapeutiques et économiques qu’il ne faut pas négliger. D’un point de vue médical, les copies permettent de constituer une classe thérapeutique qui est mieux que l’existence d’un seul médicament pionnier. En cas de retrait de ce dernier ou en cas d’un traitement défaillant, les médecins sont en mesure de le remplacer par un autre de la même classe. De plus, chaque patient réagit différemment aux médicaments et face à cela les médicaments pionniers peuvent facilement être améliorés. On améliore, par exemple, leur forme, leur dosage ou leur mode d’administration. Cette variété, combinée avec l’existence de différentes substances actives pour la même maladie, permet de véritablement personnaliser le traitement.

Mais les copies ont aussi des avantages économiques. Les améliorations graduelles peuvent correspondre en réalité à des améliorations importantes de bien-être pour les patients. Avec la nouvelle version d’un médicament existant, vous pouvez, par exemple, avoir moins d’effets secondaires, mieux gérer la douleur, etc. Bref, vous êtes en mesure de retourner plus rapidement au travail. Mais que faire si cette nouvelle version qui coûte autant que l’ancienne ou à peu près n’est pas inscrite sur la liste, donc n’est pas remboursée? Vous conviendrez, M. le Président, que là on se prive non seulement de plus de bien-être personnel, mais aussi d’une meilleure efficacité économique.

Dans un autre ordre d’idées, les copies… les médicaments copie proposent aussi plus de choix et intensifient la concurrence. La plupart du temps ils sont introduits à des prix inférieurs pour gagner des parts de marché aux dépens des produits semblables déjà existants. Donc, toute politique du médicament qui limiterait artificiellement la commercialisation des copies aurait pour effet pervers de priver les Québécois d’un choix plus large de substances médicamenteuses et d’augmenter davantage les risques financiers dans l’industrie.

Faut-il le rappeler, M. le Président, même si le conseil est constitué de médecins, de pharmaciens et d’experts en économie de la santé, leurs décisions ne peuvent jamais remplacer ni refléter pleinement l’opinion médicale de tous les professionnels de la santé ni les choix économiques de l’ensemble des patients. Il est en fait impossible de déterminer scientifiquement tous les bénéfices que retirent les patients et donc il lui est impossible de déterminer la valeur réelle des nouveaux médicaments. Même le Dr Joel Lexchin, un critique pourtant bien connu de l’industrie pharmaceutique, a reconnu, la semaine dernière, dans les médias, à propos de l’évaluation des nouveaux médicaments, que, je le cite: Ce n’est pas une science exacte. «This is not an exact science.»

En guise de conclusion, je dirais que les médicaments sont devenus un élément incontournable dans notre système santé. Mais, afin d’en tirer pleinement les bénéfices, il est primordial que l’innovation pharmaceutique se poursuive et que les patients aient un accès aux nouveaux médicaments qui soient des médicaments pionniers ou des médicaments copies. Il faut cesser de considérer les dépenses de médicaments simplement comme un coût budgétaire alors qu’ils sont en réalité un investissement permettant aux Québécois de retrouver plus rapidement et plus efficacement leur santé. Merci, M. le Président.

Le Président (M. Bouchard, Vachon): Alors, merci beaucoup. Je cède maintenant la parole au ministre de la Santé et des Services sociaux.

M. Couillard: Merci, M. le Président. Merci, messieurs, pour votre présentation. Effectivement, on essaie de faire l’équilibre entre le versant économique et le versant santé, accessibilité. Il ne faut pas non plus rompre l’équilibre d’un côté ou de l’autre. C’est important de le mentionner. La première partie de votre présentation s’attachait à la question des prix au Canada, des prix des médicaments, vous dites: le prix est inférieur au Canada qu’ailleurs. Si je suis un citoyen puis j’écoute ça, je dis: voilà une bonne nouvelle. Vous, vous ne semblez pas considérer que c’est une bonne nouvelle. Expliquez-nous pourquoi ce n’est pas une bonne nouvelle que les prix soient inférieurs au Canada qu’ailleurs.

M. Petkantchin (Valentin): Alors, il y a une raison principale, c’est que les prix sont artificiellement bas. Et même si, à court terme, il peut y avoir un effet de bénéfices pour les gens, pour les patients au Canada, bien, à moyen et à long termes, il y aura moins d’investissement donc il y aura des pertes économiques pour toute l’économie du Québec et puis il y aura moins d’innovation au Canada. Ce qui implique que les nouveaux médicaments, s’ils sont découverts ailleurs dans le monde, bien, ils seront inscrits et homologués au Canada de manière beaucoup plus tardive. Donc, en bout de ligne, si on regarde à moyen et à long terme, il n’y a pas de raison à ce que les patients en bénéficient de ces prix bas et, tout au contraire, ça risque de causer des pertes pour l’ensemble de l’économie.

M. Couillard: Donc, ce que vous nous dites en fait, c’est que ce contrôle des prix qui est fait au Canada et au Québec se traduit en des coûts pour l’économie qui dépassent les économies dans le cadre même du régime d’assurance médicaments. Mais, est-ce que… Pour le Québec, est-ce que vous avez des exemples concrets à nous fournir là-dessus? Parce qu’on est une des provinces certainement la plus… sinon la plus généreuse en termes d’inscription de nouveaux médicaments à la liste et autres avantages à l’industrie qui viennent d’ailleurs, dans les interventions précédentes, d’être critiquées. Est-ce que vous avez des exemples pour le Québec de conséquences négatives en termes de déplacement de sièges sociaux, de centres de recherche, pertes d’emploi, etc.?

M. Petkantchin (Valentin): Bien, écoutez, du même type d’étude dont j’ai parlé dans notre mémoire, malheureusement, il n’y a pas d’études sur le Québec. Et puis la dernière étude qui a été faite en 2004, ça concernait l’ensemble du Canada donc pour, le Québec, je n’ai pas de type de données du même ordre. Mais ce qui est quand même étonnant quand on regarde les documents du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés, c’est qu’en 2003, on remarque une baisse même en termes absolus donc des dépenses et en recherche et développement de l’ordre de 5 ou 6 millions, ce qui est, en regardant les chiffres, bien la première fois qu’en termes absolus donc les dépenses sont inférieures par rapport à l’année précédente. Et si on regarde encore une fois donc le ratio qui est quand même le critère le plus couramment utilisé pour mesurer donc le niveau de dépenses en R & D, quand on regarde le ratio donc des investissements en recherche et développement par rapport à celles des ventes de médicaments, le taux a baissé vraiment de manière très spectaculaire au Canada et puis aussi au Québec, où il reste quand même encore, pour l’instant, beaucoup plus élevé que dans les autres provinces.

M. Couillard: Pour ce qui est de l’inscription à la liste des médicaments, je vais exprimer très clairement qu’il est certain que le résultat final de cet exercice de consultation et la politique du médicament qui sera éventuellement adoptée par le gouvernement ne visera et n’amènera en rien un affaiblissement des procédures d’inscription et d’examen par le Conseil du médicament. Ça, je pense qu’il faut être très, très clair et transparent sur cette question. Alors, si certains groupes de la société pensent nous voir diminuer les contrôles en vertu de l’accès thérapeutique, de la valeur thérapeutique ajoutée ou diminuer la possibilité d’agir du Conseil du médicament sur la base de cette valeur thérapeutique, je pense qu’il faut dire d’emblée que ce n’est pas notre objectif. C’est important que ces éléments restent, parce qu’ils sont également… non seulement ils contrôlent quant au régime lui-même, mais quant à la valeur ajoutée réelle des médicaments, l’utilisation optimale.

Vous avez raison, ce n’est pas une science exacte, mais l’opposé est loin d’être une science exacte non plus, parce que c’est quoi, l’alternative à avoir une liste avec des restrictions puis des inscriptions différenciées? Est-ce que ce que vous préconisez, c’est que, dès qu’un nouveau médicament est inventé, il soit automatiquement ajouté sur la liste des médicaments financés par le contribuable?

M. Petkantchin (Valentin): Bien, écoutez, la question, effectivement, se pose… Tout d’abord, je voudrais dire que nous, on est là juste pour donner des éléments d’information, donc on n’est pas là pour exprimer une position, s’il faut abolir ou pas la liste, s’il faut la restreindre. Donc, on est là juste pour donner des éléments d’information et puis informer les autorités publiques qu’en fait c’est très difficile de connaître la valeur du médicament en dehors des patients qui l’évaluent et qui sont prêts à défrayer les coûts des médicaments. Donc, le Conseil du médicament, même s’il est constitué, donc, de spécialistes de renommée, risque peut-être de se tromper dans l’évaluation dans certains cas, ce qui évidemment va avoir des conséquences sur la santé des Québécois qui sont couverts par ce régime.

Alors, je disais au début qu’effectivement la question peut se poser quand on regarde l’évolution des coûts pour les assurances privées et puis pour le régime public. Vous-même, dans le document de consultation, estimez, puisque ce sont des chiffres qui sont difficiles à avoir auprès des assurances privées, donc, vous mentionnez que l’augmentation a été d’environ 13% entre 2000 et 2003, puis, quand on regarde le régime public, en excluant donc les personnes de 65 ans et plus pour justement avoir une population à peu près homogène de ce qu’on a dans le privé, là on s’aperçoit que l’évolution des coûts des médicaments dans le régime public est tout à fait semblable de ce qu’il y a dans le privé. Or, comme ça a été souligné tantôt, dans le privé, vous avez des assurances qui pour la plupart couvrent tous les médicaments commercialisés au Canada. Donc, il n’y a pas de liste. Donc, finalement, avec liste ou sans liste, vous avez à peu près la même évolution des coûts de médicaments. Et il y a une bonne raison à ça: c’est que, s’il s’agit de médicaments copies, bien, si vous avez besoin de médicaments, vous allez prendre le médicament A au lieu de prendre son médicament équivalent, donc vous n’allez pas consommer les deux. Donc, au niveau des coûts, puisque les prix, en plus, pour les différentes copies sont à peu près semblables, bien, vous vous retrouvez avec les mêmes évolutions de coûts. Donc, je pense en effet que la question pourrait se poser: Est-ce que, en l’absence de liste, il y aurait une explosion beaucoup plus importante des coûts des médicaments? D’autant plus qu’on le sait, cette explosion est due non pas au prix des médicaments, mais au volume de médicaments qui sont prescrits.

Le Président (M. Bouchard, Vachon): M. le ministre.

M. Couillard: Ils sont en fait dus à une combinaison de facteurs: au volume de médicaments prescrits et aux nouveaux médicaments dans un pourcentage moindre, mais pourcentage qui est quand même significatif, également à ce qu’on appelle le «transfert thérapeutique». Lors de la disponibilité d’un médicament nouveau, sans nécessairement qu’il ait une valeur ajoutée par rapport à ce qui existait auparavant, il y a une tendance à transférer le traitement vers le nouveau médicament. Et je voudrais quand même indiquer encore une fois que le Québec… Et, d’ailleurs, vous-mêmes, vous l’aviez souligné dans une de vos publications, vous disiez même: Une des listes les plus complètes parmi les provinces canadiennes, et je pense que, là-dessus, en termes de rapidité d’inscription ou d’accueil des médicaments d’innovation, le Québec est loin de faire piètre figure, au contraire.

Mais je pense qu’il n’y a aucun régime d’assurance médicaments, qu’il soit privé ou public, qui peut se passer d’un examen rigoureux de la valeur ajoutée des nouveaux produits. D’ailleurs, les États américains qui commencent à se doter d’instruments semblables ont observé une stabilisation des coûts associés aux médicaments et en même temps d’une utilisation optimale plus répandue, parce que les deux sont foncièrement liés. Et, évidemment, vous dites que vous n’êtes pas là pour nous faire des recommandations, mais la teinte de vos constatations nous amène à penser que vous favorisez le fait de ne plus avoir de liste, ou une liste minimale, et je pense que je dois vous dire que ce n’est pas l’orientation qui risque d’être retenue, parce que vous me dites: Les personnes qui sont les plus habilitées à juger de la valeur ajoutée d’un médicament sont les praticiens, les professionnels et les malades qui les consomment, mais sur la base de quels critères? Est-ce que les critères sont, d’après vous, objectifs pour faire cette évaluation?

M. Petkantchin (Valentin): Non, mais ce sont… en dernier ressort, ce sont justement les patients qui doivent juger quelle est la valeur d’un médicament, est-ce que ça les soulage, puis qui deviennent plus productifs ou pas. C’est sûr évidemment que, dans n’importe quel marché, bien les consommateurs et puis les patients en l’occurrence comparent cela avec les coûts qu’il faut défrayer pour acquérir ce médicament. Donc, la véritable valeur se fait justement par rapport, je dirais, à la satisfaction, au soulagement que va avoir le patient par rapport aux coûts qu’il devrait défrayer pour l’obtenir, puis c’est là-dessus justement que se fait, je dirais, la détermination de la valeur en dernier ressort.

M. Couillard: Mais comment se mesure cette valeur alors?

M. Petkantchin (Valentin): Elle se mesure tout simplement par la comparaison à l’intérieur justement de chaque patient qui va estimer que, si jamais il y a un médicament qui offre moins d’effets secondaires, bien, pour lui, ce bénéfice est beaucoup plus important que les 3$ qu’il doit débourser en plus pour l’avoir, c’est aussi simple que ça. Et puis, en fait, la valeur se détermine par la multitude, les millions de décisions et d’évaluations de ce type qu’il peut y avoir au Québec si jamais un système de ce type existait.

M. Couillard: Donc, à votre avis, l’impression individuelle d’une satisfaction ou d’une amélioration suite à la consommation d’un médicament est supérieure aux études multicentriques, randomisées et validées sur le plan scientifique.

M. Petkantchin (Valentin): Excusez-moi, je n’ai pas saisi votre question.

M. Couillard: C’est parce que j’essaie de voir comment est-ce que vous pensez qu’on pourrait mesurer ça. Vous dites: C’est le patient lui-même qui décide si, oui, ça lui fait du bien ou pas. Essentiellement, c’est ce que vous venez de nous dire, mais ça, ça se mesure, et ça ne se mesure pas sur une personne. Ce n’est pas parce que, moi, je prends un médicament aujourd’hui et je considère que ça me fait du bien que par définition ce médicament a une valeur ajoutée. Il faut avoir un grand nombre de patients suivis rigoureusement, comparés avec un groupe témoin, selon des critères bien établis. Ça, ça s’appelle une étude scientifique de haut niveau, dans des circonstances contrôlées et validées par les organismes scientifiques et les publications qui en font l’étude. On ne peut pas… On ne peut pas se baser sur des anecdotes individuelles pour décider si, oui ou non, un médicament est valable et doit être ajouté à la liste, là.

M. Petkantchin (Valentin): Bien, écoutez, s’il y a un véritable marché de l’assurance, c’est ce qui se passerait, puisque les individus justement choisiraient plutôt une telle prime qu’une autre, et ils la choisiraient justement par rapport aux médicaments qui sont couverts. S’ils veulent avoir plus de couverture bien ils choisiront une couverture, je dirais, plus dispendieuse qui couvre beaucoup plus de médicaments. En revanche, s’ils estiment que les médicaments, ou les médicaments copies, ou les médicaments brevetés ou que sais-je encore ne représentent pas autant de valeur pour eux, bien ils choisiront une prime qui peut-être ne rembourse que des médicaments génériques, ainsi de suite. Donc, vraiment, je dirais, la seule différence entre ce que vous avez dit et ce que, moi, j’ai dit, c’est qu’effectivement on ne peut pas mesurer cette valeur. C’est chaque personne qui la mesure pour elle-même. Et ce qu’on fait quand on supprime ce marché de l’assurance et quand on a justement une assurance du type que nous avons au Québec avec le régime public, bien toutes ces décisions en fait sont centralisées. Il y a juste un comité avec quelques experts qui va prendre les décisions à la place de tous les professionnels de la santé et à la place de tous les patients.

M. Couillard: Et heureusement qu’on a ce comité puis je dois rendre hommage à ces gens qui sont des experts indépendants et qui font un travail très difficile, très exigeant, et qui font ça souvent de façon bénévole, en plus de leurs activités professionnelles, et je pense qu’il faut être reconnaissant que notre société se soit dotée d’un outil semblable qu’on peut améliorer, qu’on peut rendre plus souple, plus transparent, c’est d’ailleurs le sens des propositions qu’on a. Mais, vous savez, la grande différence dans ce que vous nous dites, c’est la suivante: c’est qu’effectivement, dans un marché libre normal, vous avez raison, mais ce n’est pas un marché libre normal, c’est le domaine de la santé, puis au Canada et au Québec, la santé, ce n’est pas quelque chose qui est assujetti aux lois du marché, et le moins possible.

Alors, c’est sûr que si on a un système où tout le monde paie pour ses médicaments de sa poche, ils peuvent bien décider, comme vous dites, que ce médicament-là, ça leur fait du bien, l’autre moins, puis ils veulent plutôt celui-là, mais là, la conséquence de ça, c’est les millions de personnes qui n’ont aucune couverture. C’est l’iniquité sociale qui se produit dans notre société, et on se ramasse avec un système comme on a dans d’autres pays où c’est parfait, le libre choix est là et il n’y a aucune barrière pour une minorité de la population, puis la majorité des gens qui ont des revenus moyens ou inférieurs bien, eux, ils n’ont rien finalement. Et c’est ça qui est à résoudre, c’est l’équilibre entre le libre choix qui doit exister pour le professionnel et le patient puis il y a également les besoins de la communauté, parce que chez nous, en pratique, c’est le contribuable qui paie une bonne partie de la note pour le médicament, ce n’est pas… ce n’est pas une situation de libre marché, là. Vous ne pouvez pas appliquer ces principes-là dans le cas du médicament au Québec parce que, qu’est-ce qu’on a constaté, en 1996-1997, chez nous, au Québec, c’est qu’il y avait 1,4 million de personnes qui n’avaient aucune couverture d’assurance médicaments et ça, c’est pas mal pire pour la santé à mon avis qu’avoir une liste de médicaments avec des évaluations objectives. Alors, voyez, on s’entend sur certains points, mais, là, il y en a d’autres où on n’est pas vraiment sur la même longueur d’onde, mais ce n’est pas grave, c’est à ça que ça sert, une commission parlementaire.

M. Petkantchin (Valentin): Je voudrais peut-être juste, pour faire quelques précisions… Bon, je suis tout à fait d’accord avec vous. Nous, ce qu’on essaie de voir, c’est quelles sont les conséquences du fait qu’on a décidé que le système sera public puis qu’on va éliminer le marché privé. Donc, nous, on n’est pas là pour dire: Il faut le marché privé. On dit: Les conséquences, quand on a instauré le système, sont telles et telles. Et puisque vous dites: Cela n’implique pas qu’on est obligés d’offrir… Le fait qu’il y a des personnes qui ne peuvent pas se permettre de se payer leurs médicaments, donc, cela n’implique absolument pas en logique ou même en pratique, je dirais, qu’on est obligés de mettre en place un régime public d’assurance médicaments qui d’ailleurs n’est pas tout à fait un régime d’assurance. On est tout à fait capables de donner les moyens à ceux qui ne les ont pas pour se payer une couverture ou de leur offrir une couverture comme ça peut exister dans d’autres provinces où… Je crois savoir qu’en Alberta justement le gouvernement provincial s’est associé avec la Croix Bleue pour proposer, donc, des couvertures aux gens qui ne sont pas couverts, comme les 1,4 million de Québécois qui n’étaient pas couverts en 1996.

M. Couillard: Bien, effectivement il faudrait voir parce que ce que je comprends, puis ceux qui étaient au gouvernement lorsque le régime a été mis sur pied nous le diront peut-être, mais je ne pense pas que les assureurs privés se pressaient aux portes pour offrir la couverture aux personnes âgées ou aux gens de faible revenu, là. Et c’est pour ça qu’on a un régime mixte d’assurance. Vous avez raison, ce n’est pas un régime pur d’assurance, c’est l’assurance et de l’assistance également parce qu’on a ce souci que nos concitoyens, même les moins fortunés, puissent avoir accès. Il y a toujours moyen d’être mieux, les gens se plaignent que l’accès n’est pas encore assez bon, là, mais c’est le souci qu’on a comme société de faire l’équilibre entre les deux.

Et je vois difficilement comment on pourrait… comment on fait pour les… Vous dites: On peut leur offrir une couverture, aux gens les plus pauvres, les plus démunis. En pratique, comment vous faites ça, compte tenu du fait qu’une compagnie d’assurance, par définition, est une compagnie qui gère le risque, donc qui attribue les primes selon les risques? Et on sait bien que, dans notre société, les gens les plus âgés, les plus pauvres, les malades chroniques sont ceux qui sont les plus malades, donc ils vont représenter le plus mauvais risque pour la compagnie d’assurance. Comment vous pouvez exclure ça, exclure cette population de l’exercice normal d’une compagnie d’assurance qui gère les risques selon les catégories de population?

M. Petkantchin (Valentin): Bien, écoutez, c’est ce qui se passe aujourd’hui, là, les risques, vous ne les avez pas cachés, c’est qu’ils sont noyés dans ce que paient les contribuables. Et donc, en fait, ce n’est jamais bon – là, je parle en économiste – ce n’est jamais bon de cacher la vérité des prix et ce n’est jamais bon de cacher les coûts aux personnes et aux acteurs économiques concernés. Donc, de toute façon, aujourd’hui, le régime public paie exactement pour les mêmes risques, les personnes donc qui sont… donc, qui n’ont pas de revenu et qui tombent plus souvent malades, ainsi de suite. Donc, de toute façon ces risques sont les mêmes, et le régime public les couvre. Le régime privé aurait pu les couvrir, et on aurait pu imaginer – mais là c’est juste une supposition et, donc, c’est un sujet qui mérite évidemment peut-être une autre commission ou une autre politique de l’assurance médicaments – donc, on pourrait imaginer des systèmes où on donne des chèques assurance médicaments justement aux personnes qui n’ont pas les moyens, et puis ces personnes… suivant évidemment les risques qu’ils présentent, puis ces personnes se trouvent une couverture qui les couvre contre ces risques sans pour autant impliquer justement toute cette logique d’assistance et de la mélanger avec la logique d’assurance, puisque, en bout de ligne, si, aujourd’hui, on parle d’explosion des coûts de médicaments, et les données sont là pour le confirmer, ce n’est pas un problème de prix des médicaments ou des médicaments brevetés, c’est un problème, je dirais, de tiers payeurs et d’assurance médicaments plutôt.

Et là, comme j’évoquais les données tantôt, les prix des médicaments avec la politique de gel, en fait ce n’est pas une politique de gel des prix, c’est une politique de baisse des prix en termes réels, puisque, avec l’inflation, les prix réels des médicaments brevetés baissent. Et, quand on regarde, on parle beaucoup, donc, et on fait très souvent le lien entre coûts des médicaments qui explosent pour le régime public et puis les prix des médicaments brevetés. Mais j’ai les données pour 2003 juste pour mettre les choses en perspectives. Sur 1$ qui est dépensé en santé, combien pensez-vous qu’il est dépensé pour les médicaments brevetés? Donc, sur 1$, il y a 6 sous et demi qui sont dépensés en médicaments brevetés. Et donc c’est sur cette partie-là, quand on s’attaque avec le contrôle des prix, c’est sur cette partie-là qu’on veut économiser, donc, sur les 0,06$ de 1$ dépensé en santé?

M. Couillard: Il n’y a pas de petites économies, monsieur, je vais vous dire, là. Et par ailleurs la politique ne parle pas que des médicaments d’innovation, parle également des médicaments génériques. Il y a des suggestions pour les prix des médicaments génériques.

Et pour ce qui est du gel des prix, on a une proposition, là, d’y mettre fin, selon des paramètres établis, qui se rapprochent de l’indice des prix à la consommation, avec des ententes de compensation. Qu’est-ce que vous pensez de cette proposition?

M. Petkantchin (Valentin): Mais écoutez, nous avons marqué clairement dans le mémoire et je pense que ce que je viens de dire, ça confirme cela, c’est que ces mesures, suivant les conséquences qui en découlent et puis les enjeux, puisque, encore une fois, je répète, l’explosion des coûts de médicaments, ce n’est pas un problème de prix. Donc, d’un côté, les contrôles des prix ont des conséquences négatives pour toute l’économie puis de l’autre coté ces contrôles ont une utilité vraiment très restreinte pour contrôler, pour maîtriser ces dépenses en médicaments. Et je pense qu’à ce titre, les propositions qu’il y a dans le document vont dans la bonne direction mais ne vont pas assez loin à notre avis. Et je pense que l’impact, d’autant plus qu’il y a des mesures compensatoires et ainsi de suite, l’impact risque d’être tout à fait négligeable.

M. Couillard: Merci. Mme la députée d’Hochelaga-Maisonneuve et porte-parole de l’opposition officielle en matière de santé.

Mme Harel: Merci, M. le Président. Alors, bienvenue, M. Leblanc, M. Petkantchin. Je prononce bien? Oui?

M. Petkantchin (Valentin): Oui, parfait, merci.

Mme Harel: Merci. Alors, vous dites… J’entendais tantôt votre échange avec le ministre où vous disiez que le régime prévu aurait pu couvrir les personnes à faibles revenus, on pense aux personnes âgées, on pense aussi aux enfants, en fait aux personnes à très, très faibles revenus. Mais le fait est que les régimes privés n’ont pas voulu couvrir. La proposition leur avait été faite et je n’étais pas partie prenante au dossier, j’avais quelques autres responsabilités qui m’obligeaient à monter au front mais les régimes privés, à ma connaissance, après des études actuarielles, n’ont pas voulu le faire. Les régimes privés sont prêts à prendre les bons risques. Mais non pas à prendre des risques plus graves, ce qui fait que 94% ou 95% de toutes les personnes qui ont 65 ans et plus sont passées au régime public pour ne pas avoir à les garder dans les régimes privés. Alors, comment expliquez-vous que le coût des régimes privés a explosé, alors que c’est le régime public qui est resté en contrôle?

M. Petkantchin (Valentin): Bon, je voudrais juste apporter quelques précisions. Tout d’abord, il faut savoir qu’il y a beaucoup de personnes qui n’étaient pas couvertes en 1997, aussi peut-être pour une raison aussi simple que, bien il y a certaines personnes qui ne voulaient pas se couvrir contre ce risque parce que c’étaient de bons risques. Ils estimaient qu’il n’y avait pas beaucoup de risques à ce qu’ils déboursent beaucoup en médicaments. Puis généralement c’est le cas des gens en bonne santé ou des gens qui ne sont pas très âgés. Donc, il y a de bonnes raisons.

Et puis à vrai dire, l’assurance, le concept d’«assurance» lui-même, c’est un moyen pour se couvrir contre des risques. Seulement, c’est un moyen, ce n’est pas une fin en soi. Donc, si vous avez des revenus ou si le risque est vraiment insignifiant pour vous, bien vous n’avez pas intérêt à souscrire à une prime d’assurance. Donc, il y a probablement en 1997 beaucoup de personnes qui ne souhaitaient pas avoir d’assurance et payer une prime. Et je pense que l’une des raisons pour rendre justement l’assurance obligatoire a été celle-là parce que, sans cette obligation, il y aurait certainement eu des personnes qui n’auraient pas souscrit à l’assurance publique médicaments.

Puis il y a un autre point de précision concernant les assurances privées. Je dirais que, si vous avez une liberté au niveau des primes et des conditions donc de souscription de police d’assurance, les mauvais risques constituent une aussi bonne affaire pour un assureur que les bons risques. Et je dirais que c’est même le contraire. Donc, les mauvais risques constituent tout aussi une bonne affaire, s’ils paient la prime qu’ils doivent payer, étant donné la classe dans laquelle ils sont classés concernant leur risque.

Donc, juste quelques… un point de précision par rapport à ce que vous avez dit. Sinon par rapport à votre question, le fait est que le régime général d’assurance médicaments et là, encore une fois, on s’éloigne un petit peu, je dirais, des deux points que nous avons invoqués concernant la politique du médicament, c’est-à-dire le contrôle des prix et puis la valeur, c’est que le régime général d’assurance médicaments impose quand même plusieurs restrictions aux assureurs privés qui font qu’ils ne peuvent pas distinguer suffisamment bien entre les bons risques et les mauvais risques. Et les bons risques se trouvent en bout de ligne à financer les mauvais risques au sein du régime général d’assurance médicaments, ce qui fait augmenter les coûts moyens, je dirais, de gestion de ces risques.

Mme Harel: Alors, je comprends que les bons risques c’est à l’État… non, les mauvais, non, les mauvais risques c’est à l’État, puis les bons risques seraient aux assureurs. Savez-vous à quoi ça m’a fait penser la réponse que vous venez de donner, je me suis dit que sur mon compte de taxes je paie pour un service de pompiers, puis je n’ai pas eu d’incendie. Alors, pourquoi est-ce que je paierais? J’ai des gicleurs, j’habite dans une maison qui est bien protégée, alors pourquoi je paierais des services de pompiers puisque je n’ai pas d’incendie, hein? Ce qui est absurde parce que, finalement, je ne vois pas les pompiers arriver si un jour ça m’arrivait en disant: Avez-vous payé votre compte de taxes? Sinon, on n’arrose pas.

La maladie, c’est aussi… et le besoin de médicaments, même chez les gens riches et en santé, ça peut être le destin aussi. Il y a du destin aussi dans tout cela. Mais moi, la question qui m’intéresse aussi, c’est comment jugez-vous sur le plan économique les comportements, les pratiques commerciales qui ont été mises en relief, là, au cours des dernières années à l’effet qu’il y avait des ristournes qui étaient versées? L’Ordre des pharmaciens l’évalue pour les génériques à 200 millions de dollars pour les années 2001-2002-2003. Il n’y a pas eu de poursuite, alors je ne sais pas, là, combien, par exemple, le Collège des médecins pourrait évaluer les ristournes qui sont données par les médicaments d’origine aux médecins. Mais comment évaluez-vous, jugez-vous ces pratiques commerciales?

M. Petkantchin (Valentin): Eh bien, écoutez, je suis vraiment désolé de vous décevoir, mais malheureusement, nous, n’avons pas fait d’étude sur cette question. Cela mérite peut-être qu’on s’y attarde lors de notre prochaine publication, mais malheureusement, à l’heure actuelle, je ne peux pas vous apporter plus de précision sur cette question spécifique.

Mme Harel: Très bien, merci. Très bien, merci.

Le Président (M. Copeman): Ça va? Alors, M. Petkantchin, M. Leblanc, merci pour votre présentation devant cette commission parlementaire au nom de l’Institut économique de Montréal. Et sur ce, j’ajourne les travaux de la Commission des affaires sociales jusqu’à demain, le 4 mai, à… 9 h 30, pardon, ici à la salle du Conseil législatif. Merci.

(Fin de la séance à 17 h 38)

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