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19 novembre 2015novembre 19, 2015

Le monopole public de la santé au banc des accusés – Les contestations judiciaires visant à changer les politiques de santé au Canada

Cahier de recherche décrivant comment les tribunaux pourraient bientôt faire plus de place au secteur privé dans le financement et la fourniture des soins, et comment cela avantagerait les patients sans menacer l’universalité

Le monopole public de la santé au banc des accusés – Les contestations judiciaires visant à changer les politiques de santé au Canada

Les patients canadiens disposent toujours de très peu d’options en matière de services de santé. La fourniture des soins jugés médicalement requis demeure encore largement monopolisée par le secteur public dans chacune des provinces. Le rôle de l’assurance maladie privée est pour sa part limité à la seule couverture des services non assurés par le régime public. Le présent Cahier de recherche se penche sur les contestations judiciaires visant à changer les politiques en matière de soins de santé au Canada.

Communiqué de presse : Les tribunaux canadiens mettront-ils fin au monopole public de la santé?

Le Point – L’arrêt Chaoulli et les réformes en santé : un rendez-vous manqué? (4 juin 2015)

En lien avec cette publication

La santé au Canada: Chaoulli, prise 2? (Huffington Post Québec, 28 novembre 2015)   Entrevue (en anglais) avec Yanick Labrie (CFCF-TV, CTV News Montreal, 24 novembre 2015)


Le monopole public de la santé au banc des accusés – Les contestations judiciaires visant à changer les politiques de santé au Canada

Points saillants

Chapitre 1 – Un historique du jugement Chaoulli et des autres contestations des lois de l’assurance santé au Canada

  • En juin 2005, la Cour suprême du Canada statuait, dans le cadre du jugement Chaoulli, que lorsque le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins requis dans des délais raisonnables, l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée constitue une violation des droits des patients en vertu de la Charte québécoise des droits et liberté de la personne.
  • Depuis qu’il a été rendu, ce jugement a été cité à plus de 174 reprises dans diverses causes s’étant retrouvées devant les tribunaux au Canada. Seulement deux causes ont toutefois les mêmes visées que celle du Dr Chaoulli à l’époque, soit la fin du monopole public dans le financement des soins jugés médicalement requis, l’une en Alberta et l’autre en Colombie-Britannique.
  • En décembre 2011, deux patients albertains, qui avaient dû débourser des dizaines de milliers de dollars pour obtenir une intervention chirurgicale aux États-Unis, ont entamé des contestations judiciaires devant la Cour du Banc de la Reine de l’Alberta dans le but que soit levée l’interdiction de souscrire une assurance privée duplicative pour les patients de la province.
  • En juin 2016, devrait débuter devant la Cour suprême de Colombie-Britannique l’un des procès les plus attendus depuis l’affaire Chaoulli en ce qui concerne le monopole public en santé au Canada. La cause implique le Dr Brian Day, ancien président de l’Association médicale canadienne et copropriétaire de la clinique de chirurgie privée Cambie, le plus grand établissement du genre en Colombie-Britannique.
  • Au centre de la contestation devant la Cour suprême de Colombie-Britannique se trouvent les dispositions législatives qui interdisent non seulement l’assurance maladie duplicative, mais aussi la mixité de pratique médicale et la libre détermination des honoraires des médecins.


Chapitre 2 – Dix ans après l’arrêt Chaoulli : quel est le bilan pour le système de santé québécois?

  • Les changements législatifs ayant fait suite à l’arrêt Chaoulli autorisaient en principe les Québécois à souscrire une assurance privée duplicative pour un nombre limité de traitements médicaux et chirurgicaux, tels le remplacement de la hanche ou du genou, et l’extraction de la cataracte. En pratique cependant, aucun véritable marché pour ce type d’assurance ne s’est développé, le nombre de chirurgies admissibles demeurant trop peu élevé pour que de nouveaux produits d’assurance intéressants pour des individus et des employeurs apparaissent. Le maintien de l’interdiction de la pratique médicale mixte a également nui à l’émergence d’un tel marché d’assurance.
  • La nouvelle loi autorisait aussi les hôpitaux publics à conclure des ententes de partenariat avec des cliniques de chirurgie privées pour le transfert d’un certain volume de chirurgies et de traitements. Trois ententes de ce type conclues au cours des dernières années ont permis d’améliorer significativement l’accès dans les hôpitaux publics concernés.
  • Le nombre de centres médicaux spécialisés (CMS) demeure relativement faible dans le paysage hospitalier québécois. En mars 2015, on recensait 44 CMS au Québec, dont la plupart se spécialisent dans les chirurgies plastiques et esthétiques. Il s’agit d’une baisse importante par rapport à mars 2012, quand on en dénombrait 61.
  • Les temps d’attente pour les chirurgies électives ne se sont pas améliorés depuis 2007-2008. Ils ont quelque peu diminué pour l’extraction de cataractes (-16 %), mais ont augmenté pour les opérations de la hanche (+22 %) et celles du genou (+10 %).
  • De toutes les provinces, c’est au Québec que l’on observe le plus faible taux d’arthroplasties de la hanche et du genou en proportion de la population adulte. Ces taux sont pratiquement inférieurs de moitié à ceux de la Saskatchewan, qui a réduit de façon importante ses temps d’attente depuis 2010 en recourant davantage aux centres chirurgicaux privés.
  • La capacité actuelle de traiter des patients dans le réseau public est rationnée par le gouvernement et ne découle pas d’un manque de personnel soignant. Depuis 2005, le nombre de médecins spécialistes a même augmenté à un rythme près de trois fois plus rapide que celui de la population québécoise, une croissance sans précédent.
  • Plusieurs médecins ne peuvent pas obtenir le temps d’opération désiré et se retrouvent bien malgré eux dans l’incapacité de diminuer leurs listes d’attente. Les blocs opératoires demeurent nettement sous-utilisés dans presque toutes les régions administratives du Québec.


Chapitre 3 : La contestation du Dr Day en Colombie-Britannique : le système universel de santé serait-il réellement en péril?

  • Le contexte de l’accès difficile aux soins de santé, qui ne cesse de se détériorer en Colombie-Britannique, a poussé un groupe de cliniques et de patients à contester devant les tribunaux la légitimité du monopole public dans la fourniture et le financement des soins de santé.
  • Les quatre sections de la Loi de protection de l’assurance maladie que contestent les plaignants concernent l’interdiction de souscrire une assurance privée duplicative, l’interdiction de la pratique médicale mixte et l’interdiction aux médecins de s’entendre mutuellement avec leurs patients à l’égard de certains tarifs. Le système de santé canadien est une anomalie par rapport à ceux des autres pays industrialisés en ce qui concerne ces restrictions.
  • Si les plaignants devaient obtenir gain de cause, le système canadien se rapprocherait non pas du modèle américain, mais plutôt des systèmes universels mixtes les plus performants au monde, notamment en Europe.
  • Les expériences internationales des dix dernières années confirment que le recours accru au secteur privé, tant au chapitre du financement que de la fourniture des soins, permettent de nettes améliorations en ce qui a trait aux temps d’attente, sans pour autant compromettre le principe d’universalité.
  • La littérature en économie de la santé nous montre que l’inégalité dans l’accès aux soins existe à des degrés divers dans l’ensemble des pays. Rien n’indique toutefois que la présence d’un marché d’assurance privée duplicative conduise à une plus grande iniquité en matière d’accès aux services médicaux.
  • Au Canada, un grand nombre de recherches empiriques montrent que l’accès aux soins varie avec le statut socioéconomique, en dépit de l’interdiction de l’assurance maladie privée duplicative et des autres restrictions.


Introduction

Les patients canadiens disposent toujours de très peu d’options en matière de services de santé. La fourniture des soins jugés médicalement requis demeure encore largement monopolisée par le secteur public dans chacune des provinces. Le rôle de l’assurance maladie privée est pour sa part limité à la seule couverture des services non assurés par le régime public.

Aucun autre pays développé n’impose autant de restrictions à ses citoyens dans le domaine de la santé. En observant les expériences étrangères, on se rend compte que ces contraintes ne donnent pas lieu à de meilleurs résultats au chapitre de l’accès et de la qualité de services offerts, bien au contraire. Le Canada est toujours à la remorque de la plupart des pays dans les classements internationaux en ce qui a trait aux délais d’attente pour obtenir les soins médicaux requis(1).

À en croire certains analystes, les Canadiens pourraient au moins se consoler en se disant qu’ils n’ont pas de système de santé « à deux vitesses ». Mais l’accès égal aux soins dans le système monopolistique actuel relève du mythe. Un grand nombre de recherches empiriques montrent que l’accès aux soins varie avec le statut socioéconomique au Canada, malgré les nombreuses restrictions.

Ceci n’est guère surprenant. En présence de rationnement de l’accès et de listes d’attente, il est à prévoir que certains useront de relations et d’autres stratagèmes afin d’avoir accès aux services requis avant les autres. De plus en plus de médecins le reconnaissent. Dans un sondage mené au printemps 2015 auprès de médecins canadiens, 63 % des répondants ont admis que les plus riches ont plus facilement accès à de meilleurs soins de santé au pays(2).

Des organismes publics d’assurance qui sont exemptées de la Loi canadienne sur la santé, comme ceux couvrant les accidentés du travail ou de la route, ont pour leur part la possibilité de recourir aux services de cliniques de santé privées pour leurs assurés dans toutes les provinces. Pour éviter que les prestations déboursées n’atteignent des sommes importantes pendant que les accidentés attendent une opération, ces organismes considèrent primordial qu’ils soient traités et retournent au travail le plus rapidement possible. Au Québec, par exemple, plus des trois quarts des dépenses de soins médicaux et de réhabilitation de la CSST se font dans des cliniques privées.

Mais si le secteur privé est bénéfique pour ces organismes publics, pourquoi en serait autrement pour les citoyens ordinaires? Les Canadiens devraient-ils être autorisés à se procurer par leur propre moyen une assurance privée couvrant les dépenses de soins médicalement requis, au lieu d’être contraints de se contenter uniquement de l’assurance maladie publique offerte par leur gouvernement et de croupir sur des listes d’attente?

Il y a une décennie, la Cour suprême du Canada s’est penchée sur ces questions. En juin 2005, dans un jugement désormais célèbre, le plus haut tribunal au pays déclarait que l’interdiction de souscrire une assurance privée pour des services médicaux assurés par le régime public brime le droit à la vie et à la sécurité des patients et va à l’encontre de la Charte québécoise des droits et libertés de la personne.

Les tribunaux canadiens auront dans les prochains mois à se pencher à nouveau sur les mêmes questions qui ont été au centre du litige ayant mené au jugement Chaoulli. Dans l’une de ces causes, qui sera entendue en Colombie-Britannique, le groupe de plaignants, mené par le Dr Brian Day, souhaite non seulement qu’il soit légal pour les patients de se procurer des assurances privées couvrant les soins médicalement requis, mais aussi que soient levées les interdictions à l’égard de la mixité de pratique médicale et de la libre détermination des honoraires des médecins.

Le présent Cahier de recherche se penche sur les contestations judiciaires visant à changer les politiques en matière de soins de santé au Canada. Le premier chapitre fait un survol de l’historique entourant le jugement Chaoulli rendu il y a dix ans et des autres contestations du monopole public en santé. Le chapitre suivant dresse le bilan de la situation de l’accès aux soins au Québec depuis les réformes entreprises dans la foulée de l’arrêt Chaoulli. Enfin, le Cahier conclut en mettant quatre idées généralement entendues dans le débat sur la participation du secteur privé en santé à l’épreuve des faits.

Ce Cahier de recherche a été préparé par Yanick Labrie, économiste à l'Institut économique de Montréal.

Notes
1. Voir notamment Institut canadien d’information sur la santé, Résultats du Canada : Enquête internationale de 2014 auprès des adultes âgés sur les politiques de santé du Fonds du Commonwealth, janvier 2015.
2. Tristan Bronca, « Why physicians are fed up with Medicare », Medical Post, 29 septembre 2015, p. 20-21.

Lire le Cahier de recherche sur iedm.org

Ce Cahier de recherche a été préparé par Yanick Labrie, économiste à l'Institut économique de Montréal.

Points saillants

Chapitre 1 – Un historique du jugement Chaoulli et des autres contestations des lois de l’assurance santé au Canada

  • En juin 2005, la Cour suprême du Canada statuait, dans le cadre du jugement Chaoulli, que lorsque le gouvernement n’est pas en mesure d’offrir un accès aux soins requis dans des délais raisonnables, l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée constitue une violation des droits des patients en vertu de la Charte québécoise des droits et liberté de la personne.
  • Depuis qu’il a été rendu, ce jugement a été cité à plus de 174 reprises dans diverses causes s’étant retrouvées devant les tribunaux au Canada. Seulement deux causes ont toutefois les mêmes visées que celle du Dr Chaoulli à l’époque, soit la fin du monopole public dans le financement des soins jugés médicalement requis, l’une en Alberta et l’autre en Colombie-Britannique.
  • En décembre 2011, deux patients albertains, qui avaient dû débourser des dizaines de milliers de dollars pour obtenir une intervention chirurgicale aux États-Unis, ont entamé des contestations judiciaires devant la Cour du Banc de la Reine de l’Alberta dans le but que soit levée l’interdiction de souscrire une assurance privée duplicative pour les patients de la province.
  • En juin 2016, devrait débuter devant la Cour suprême de Colombie-Britannique l’un des procès les plus attendus depuis l’affaire Chaoulli en ce qui concerne le monopole public en santé au Canada. La cause implique le Dr Brian Day, ancien président de l’Association médicale canadienne et copropriétaire de la clinique de chirurgie privée Cambie, le plus grand établissement du genre en Colombie-Britannique.
  • Au centre de la contestation devant la Cour suprême de Colombie-Britannique se trouvent les dispositions législatives qui interdisent non seulement l’assurance maladie duplicative, mais aussi la mixité de pratique médicale et la libre détermination des honoraires des médecins.


Chapitre 2 – Dix ans après l’arrêt Chaoulli : quel est le bilan pour le système de santé québécois?

  • Les changements législatifs ayant fait suite à l’arrêt Chaoulli autorisaient en principe les Québécois à souscrire une assurance privée duplicative pour un nombre limité de traitements médicaux et chirurgicaux, tels le remplacement de la hanche ou du genou, et l’extraction de la cataracte. En pratique cependant, aucun véritable marché pour ce type d’assurance ne s’est développé, le nombre de chirurgies admissibles demeurant trop peu élevé pour que de nouveaux produits d’assurance intéressants pour des individus et des employeurs apparaissent. Le maintien de l’interdiction de la pratique médicale mixte a également nui à l’émergence d’un tel marché d’assurance.
  • La nouvelle loi autorisait aussi les hôpitaux publics à conclure des ententes de partenariat avec des cliniques de chirurgie privées pour le transfert d’un certain volume de chirurgies et de traitements. Trois ententes de ce type conclues au cours des dernières années ont permis d’améliorer significativement l’accès dans les hôpitaux publics concernés.
  • Le nombre de centres médicaux spécialisés (CMS) demeure relativement faible dans le paysage hospitalier québécois. En mars 2015, on recensait 44 CMS au Québec, dont la plupart se spécialisent dans les chirurgies plastiques et esthétiques. Il s’agit d’une baisse importante par rapport à mars 2012, quand on en dénombrait 61.
  • Les temps d’attente pour les chirurgies électives ne se sont pas améliorés depuis 2007-2008. Ils ont quelque peu diminué pour l’extraction de cataractes (-16 %), mais ont augmenté pour les opérations de la hanche (+22 %) et celles du genou (+10 %).
  • De toutes les provinces, c’est au Québec que l’on observe le plus faible taux d’arthroplasties de la hanche et du genou en proportion de la population adulte. Ces taux sont pratiquement inférieurs de moitié à ceux de la Saskatchewan, qui a réduit de façon importante ses temps d’attente depuis 2010 en recourant davantage aux centres chirurgicaux privés.
  • La capacité actuelle de traiter des patients dans le réseau public est rationnée par le gouvernement et ne découle pas d’un manque de personnel soignant. Depuis 2005, le nombre de médecins spécialistes a même augmenté à un rythme près de trois fois plus rapide que celui de la population québécoise, une croissance sans précédent.
  • Plusieurs médecins ne peuvent pas obtenir le temps d’opération désiré et se retrouvent bien malgré eux dans l’incapacité de diminuer leurs listes d’attente. Les blocs opératoires demeurent nettement sous-utilisés dans presque toutes les régions administratives du Québec.


Chapitre 3 : La contestation du Dr Day en Colombie-Britannique : le système universel de santé serait-il réellement en péril?

  • Le contexte de l’accès difficile aux soins de santé, qui ne cesse de se détériorer en Colombie-Britannique, a poussé un groupe de cliniques et de patients à contester devant les tribunaux la légitimité du monopole public dans la fourniture et le financement des soins de santé.
  • Les quatre sections de la Loi de protection de l’assurance maladie que contestent les plaignants concernent l’interdiction de souscrire une assurance privée duplicative, l’interdiction de la pratique médicale mixte et l’interdiction aux médecins de s’entendre mutuellement avec leurs patients à l’égard de certains tarifs. Le système de santé canadien est une anomalie par rapport à ceux des autres pays industrialisés en ce qui concerne ces restrictions.
  • Si les plaignants devaient obtenir gain de cause, le système canadien se rapprocherait non pas du modèle américain, mais plutôt des systèmes universels mixtes les plus performants au monde, notamment en Europe.
  • Les expériences internationales des dix dernières années confirment que le recours accru au secteur privé, tant au chapitre du financement que de la fourniture des soins, permettent de nettes améliorations en ce qui a trait aux temps d’attente, sans pour autant compromettre le principe d’universalité.
  • La littérature en économie de la santé nous montre que l’inégalité dans l’accès aux soins existe à des degrés divers dans l’ensemble des pays. Rien n’indique toutefois que la présence d’un marché d’assurance privée duplicative conduise à une plus grande iniquité en matière d’accès aux services médicaux.
  • Au Canada, un grand nombre de recherches empiriques montrent que l’accès aux soins varie avec le statut socioéconomique, en dépit de l’interdiction de l’assurance maladie privée duplicative et des autres restrictions.


Introduction

Les patients canadiens disposent toujours de très peu d’options en matière de services de santé. La fourniture des soins jugés médicalement requis demeure encore largement monopolisée par le secteur public dans chacune des provinces. Le rôle de l’assurance maladie privée est pour sa part limité à la seule couverture des services non assurés par le régime public.

Aucun autre pays développé n’impose autant de restrictions à ses citoyens dans le domaine de la santé. En observant les expériences étrangères, on se rend compte que ces contraintes ne donnent pas lieu à de meilleurs résultats au chapitre de l’accès et de la qualité de services offerts, bien au contraire. Le Canada est toujours à la remorque de la plupart des pays dans les classements internationaux en ce qui a trait aux délais d’attente pour obtenir les soins médicaux requis(1).

À en croire certains analystes, les Canadiens pourraient au moins se consoler en se disant qu’ils n’ont pas de système de santé « à deux vitesses ». Mais l’accès égal aux soins dans le système monopolistique actuel relève du mythe. Un grand nombre de recherches empiriques montrent que l’accès aux soins varie avec le statut socioéconomique au Canada, malgré les nombreuses restrictions.

Ceci n’est guère surprenant. En présence de rationnement de l’accès et de listes d’attente, il est à prévoir que certains useront de relations et d’autres stratagèmes afin d’avoir accès aux services requis avant les autres. De plus en plus de médecins le reconnaissent. Dans un sondage mené au printemps 2015 auprès de médecins canadiens, 63 % des répondants ont admis que les plus riches ont plus facilement accès à de meilleurs soins de santé au pays(2).

Des organismes publics d’assurance qui sont exemptées de la Loi canadienne sur la santé, comme ceux couvrant les accidentés du travail ou de la route, ont pour leur part la possibilité de recourir aux services de cliniques de santé privées pour leurs assurés dans toutes les provinces. Pour éviter que les prestations déboursées n’atteignent des sommes importantes pendant que les accidentés attendent une opération, ces organismes considèrent primordial qu’ils soient traités et retournent au travail le plus rapidement possible. Au Québec, par exemple, plus des trois quarts des dépenses de soins médicaux et de réhabilitation de la CSST se font dans des cliniques privées.

Mais si le secteur privé est bénéfique pour ces organismes publics, pourquoi en serait autrement pour les citoyens ordinaires? Les Canadiens devraient-ils être autorisés à se procurer par leur propre moyen une assurance privée couvrant les dépenses de soins médicalement requis, au lieu d’être contraints de se contenter uniquement de l’assurance maladie publique offerte par leur gouvernement et de croupir sur des listes d’attente?

Il y a une décennie, la Cour suprême du Canada s’est penchée sur ces questions. En juin 2005, dans un jugement désormais célèbre, le plus haut tribunal au pays déclarait que l’interdiction de souscrire une assurance privée pour des services médicaux assurés par le régime public brime le droit à la vie et à la sécurité des patients et va à l’encontre de la Charte québécoise des droits et libertés de la personne.

Les tribunaux canadiens auront dans les prochains mois à se pencher à nouveau sur les mêmes questions qui ont été au centre du litige ayant mené au jugement Chaoulli. Dans l’une de ces causes, qui sera entendue en Colombie-Britannique, le groupe de plaignants, mené par le Dr Brian Day, souhaite non seulement qu’il soit légal pour les patients de se procurer des assurances privées couvrant les soins médicalement requis, mais aussi que soient levées les interdictions à l’égard de la mixité de pratique médicale et de la libre détermination des honoraires des médecins.

Le présent Cahier de recherche se penche sur les contestations judiciaires visant à changer les politiques en matière de soins de santé au Canada. Le premier chapitre fait un survol de l’historique entourant le jugement Chaoulli rendu il y a dix ans et des autres contestations du monopole public en santé. Le chapitre suivant dresse le bilan de la situation de l’accès aux soins au Québec depuis les réformes entreprises dans la foulée de l’arrêt Chaoulli. Enfin, le Cahier conclut en mettant quatre idées généralement entendues dans le débat sur la participation du secteur privé en santé à l’épreuve des faits.

Notes
1. Voir notamment Institut canadien d’information sur la santé, Résultats du Canada : Enquête internationale de 2014 auprès des adultes âgés sur les politiques de santé du Fonds du Commonwealth, janvier 2015.
2. Tristan Bronca, « Why physicians are fed up with Medicare », Medical Post, 29 septembre 2015, p. 20-21.

Lire le Cahier de recherche sur iedm.org


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